气管切开术后气道湿化的临床护理进展

荣燕 江智霞 丁娟 丁彩侠

【摘要】本文主要阐述气道湿化方式、气道湿化液的临床进展以及湿化效果衡量指标现状，同时结合该领域的研究前景进行初步探讨。期望为护理人员把握人工气道湿化临床动态，为患者选择合适的湿化方法提供借鉴，以有效减少人工气道并发症，提高气管切开术后气道管理质量。

【关键词】 气道湿化 湿化液 痰液 ASL

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0656-02

安徽中医药大学青年基金项目（编号：2012qn012）

气管切开术是抢救急危重症的重要措施之一，除了用于机械通气，也用于气道分泌物的引流。术后气道湿化可以稀释呼吸道分泌物，保持气道通畅、湿润，维持呼吸道的正常功能，防止下呼吸道感染发生。气道湿化的效果直接反映出人工气道护理质量。近年来，护理工作者在进行有效气道湿化方面也在不断研究。本文就人工气道湿化液以及湿化方式的进展报告如下。

1.气道湿化方式的选择

1.1 气道外湿化

气道湿化对病房环境以室温20 ℃-22 ℃、湿度60% ～ 70%为宜。病房采用加湿器加湿，水的总量一般每日300ml 左右[1]。地面以洒水、湿式拖地以保证湿润度。机械通气时要求吸入气体温度32 - 36℃，相对湿度100%[2]。同时，雾化罐内保证加无菌蒸馏水，生理盐水或药液不可使用，其中的溶质不蒸发，会在雾化罐内形成沉淀。

1.2 气道内湿化

1.2.1间歇湿化法 患者吸气末给药，以引起患者呛咳，此时给予吸痰以清除呼吸道分泌物，可预防痰液粘附管壁形成的痰痂，保持呼吸道通畅。这种给药引起的刺激性呛咳会使病人发生喘憋，血氧饱和度降低；反复的药物滴入使得污染、感染的几率也增加；滴入的湿化液分布不均，会使得湿化不全面。然而，间歇给药在吸痰前给予湿化可以对气道有一定的刺激带来咳嗽反射，使深部痰液咳出，加上此法对病人的自控能力增加，因此临床针对适用的患者依旧沿用。

1.2.2 持续湿化法

1.2.2.1输液管持续滴注 将静脉头皮针软管放入人工气道内，一般以5-8cm为宜，以0.2-0.4ml/min的速度连续滴注。该方法既可持续湿化，不易形成痰痂，又可以避免反复多次滴液引发刺激性咳嗽，避免操作次数过多带来气道感染，气道损伤或气道出血的危险，操作简便。管道每天只需更换一次，液体每天更换3-4 次[3]。因为考虑外界压力等因素，该方法的湿化液速度控制有一定的缺陷，有时无法保证匀速、定量的滴入。

1.2.2.2微量泵持续注入

郎云琴[4]初次提出镇痛泵用于气管切开术后气道湿化是一种安全有效的途径。有研究者认为，镇痛泵将湿化液持续定量、匀速地滴入气道，气道始终处于湿化状态，直接降低痰液黏稠度，利于痰液吸出，保证气道通畅，避免了传统注射器间断滴药所致的医源性感染，此法操作简便，大大减轻护士工作量。镇痛泵湿化符合人体气道湿化的需求，还可随时依据病人痰液的黏稠情况来调节滴入速度。镇痛泵装置湿化并发症少，效果明显优于间歇滴入法，并且还同时解决了输液器持续给药湿化、静脉泵输入的缺陷。

2.气道湿化液的进展

2.1湿化液的选择

2.1.1 0.45%氯化钠溶液 该溶液为中低渗湿化液，水分吸收后再浓缩，其浓度接近生理盐水。避免了生理盐水浓缩成高渗液。它能维持呼吸道纤毛正常运动，不易形成痰痂或痰栓，对气道刺激性小，是临床气道湿化较为理想的湿化液。

2.1.2 1.25%碳酸氢钠溶液 章洁[5]等研究表明，1.25% 碳酸氢钠溶液具有皂化功能，进行呼吸道冲洗，气道内可形成弱碱性环境，利于痰痂软化，黏痰变稀薄。但是用量过大时依然可导致组织水肿、肌肉疼痛、抽搐、碱中毒，从而加剧肺水肿，所以，必需控制好湿化液的量。

2.1.3盐酸氨溴索（沐舒坦） 一种常用的粘液溶解剂，近年来作为用于人工气道的祛痰药，主要以提高呼吸道粘膜浆液腺分泌，减少粘液腺分泌来降低痰液粘稠度；沐舒坦还可促进肺表面活性物质分泌，增加支气管纤毛运动，使痰液易于咳出。此类新型药物的应用还需要更多深入研究来支持，才能进一步在临床推广和运用。

3.1.4药物湿化液 0.9%Nacl+ 抗菌药物+ 糜蛋白酶+ 地塞米松是临床上应用较为遍及的一种湿化液。但近年来发现，抗菌药物和免疫抑制剂的长时间应用，会降低机体抵抗力，增加耐药菌株。糜蛋白酶的长期使用，还会引发气道粘膜糜烂、溃疡。沐舒坦+生理盐水进行雾化吸入，能有效稀释痰液，尤其是气道深部痰液，从而大大提高吸痰的有效性。有研究者[6]观察到，应用生理盐水+ 沐舒坦+ 普米克令舒进行雾化吸入治疗小儿毛细支气管炎，可以使哮鸣音、湿啰音以及咳嗽明显减少甚至消失。

3.气道湿化效果衡量標准

3.1呼吸道生理状况观察 临床报告， 不同的气道湿化方式在判定是否达到呼吸道生理需求这一要求时， 常用六大项来观察，具体包括： 1） 每日平均痰液量； 2） 每日吸痰次数； 3） 湿化不足， 表现为痰液浓厚、痰痂形成； 4） 湿化过度，表现为呼吸短促， 痰液稀薄呈水样； 5）呼吸道刺激征， 表现为刺激性呛咳、血性痰或肺部哮鸣音； 6） 呼吸道阻力增加， 症状为呼吸频率增加， 呼吸频率增加5 次/ min 以上或出现吸气性呼吸困难。

3.2痰液性状及是否引流通畅的衡定指标 荣燕[7]等人按照比较客观的量化标准，即痰液成分，具体为痰液的pH值及其所含的糖蛋白、钙离子等反映痰液粘稠度。痰液中所含细菌的DNA 通过钙离子与糖蛋白交联， 也参与构成痰液凝胶网。DNA 还可通过抑制内源性蛋白水解酶的活性， 使得凝胶网不容易被分解而维持粘稠状态。因而痰液的粘稠度随着痰液pH 值的降低及其所含糖蛋白、钙离子和细菌DNA 量的增长而提高

4.气道湿化的研究前景

近年来，人们把呼吸道表面液体层（ ASL） 这一概念逐步深入到气道湿化研究中[8]。呼吸道表面液体层（ airway surface liquid， ASL） 是覆盖在呼吸道上皮细胞表面很薄的液体层， 分为水相和粘液相两层。其中溶有钠、钾、氯及其他离子成份， 且有与呼吸道免疫相关的溶菌酶、防御素、免疫球蛋白等， 是呼吸道上皮与外界接触的第一道屏障。ASL 在維持呼吸道湿化、上皮细胞功能、呼吸道防御等方面有重要相关作用，且ASL 与某些气道疾病的产生也密切相关。如果机械通气建立人工气道后湿化不足，破坏了ASL，不仅造成纤毛系统运动减弱、痰液粘稠不容易排出，且肺部感染的机率也大大增加，因此在人工气道建立后如何维护呼吸道表面液体层的功能，是临床值得摸索和研究的方向。另外，由于临床上受到检测设备和条件限制，对气道内湿度的评定仍然局限在患者的临床症状和体征，其客观性和科学性不足。因而除了针对气道湿化中呼吸道表面液体层功能的维护和改善之外，制定理论上客观的指标来衡量其效果，以进一步研究科学可行地临床疗效，保证患者安全，也是我们临床研究迫切解决的方向。

参考文献

[1] 秦燕，唐璐鸣，唐维.国内人工气道湿化方法研究进展[J].华夏医学.2013.26（5）.

[2]李丽，邵雪晴，刘玉华等.机械通气患者湿化温度设定对湿化效果的影响[J].中华护理杂志.2008，43（11）：1009-1010.

[3]阳烈照.机械通气患者人工气道护理进展[J]. 中国社区医师·医学专业半月刊，2009，19（ 11） ： 171-172.

[4]郎云琴，张美娴.止痛泵在气管切开患者气道湿化中的应用研究[J].护理研究，2002，16（9）：520-521.

[5]章洁，涂颖.呼吸道湿化在气管切开护理中的应用[J]. 解放军护理杂志，2007，24（ 6） ： 45.

[6]郑苏琴.普米克令舒与氨溴索联合雾化吸入治疗小儿毛细支气管炎效果观察[J].中国乡村医药杂志，2008，15（ 1）：30 - 31.

[7]荣燕 江智霞 张天宏 邹孔敏.气道湿化的临床进展[J].Journal of Qiqihar M edical College， 2007， 28（17）：2107.

[8]宋元林 白春学. 呼吸道表面液体层的生理功能与测定[J].中华结核和呼吸杂志。2003.10（26）：630.