应重视对锁骨下动脉盗血综合征的识别

王建萍,那开宪（.北京市朝阳区小红门社区卫生服务中心,北京 00023;2.首都医科大学附属北京朝阳医院,北京 00020）

某患者，男性，67岁，因劳累后引发头晕、头沉、耳鸣、乏力伴左臂麻木4年，多次到附近医院或大医院就诊，做脑CT提示陈旧性脑梗塞，做颈椎片提示颈椎病。医生对其一直按脑梗死、颈椎病给予药物治疗。患者有高血压史20余年，平时服药拜新同及科素亚，血压控制满意。糖尿病史10年，服用二甲双胍及格列美脲治疗，血糖控制满意。半年前又因劳累发作头晕、头沉、乏力、耳鸣伴左侧臂麻木而找笔者看病。经仔细检查，患者Bp（左上肢）90/66mmHg，Bp（右上肢）134/80mmHg，转颈试验（+），甲状腺未触及肿大，左锁骨上窝可闻及血管杂音，运动患肢血管杂音更明显。双肺呼吸音清，心率68次/分、心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部无异常，四肢肌力、肌张力可。左上肢浅感觉减退，左侧桡动脉搏动减弱。在详细询问患者病史后得知，以往医生对他从未测量过双侧血压，每次只测量右侧血压。医生也从来没有应用听诊器为其听颈部及锁骨处血管。颈动脉超声每年都做，但不清楚是否做过椎动脉超声。根据体格检查结果和病史调查，笔者高度怀疑患者锁骨下动脉存在狭窄，建议进一步检查证实。随后给予其经颅多普勒超声（TCD）检查，结果显示：左锁骨下动脉起始段狭窄，收缩期血流速度200cm/s，频谱紊乱，符合重度狭窄改变，左侧椎动脉收缩期血流反向，符合锁骨下动脉盗血综合征。笔者告诉该患者，其4年来因劳累发作的头晕、头沉等症状可能与左侧锁骨下动脉狭窄有关，并将患者转至血管外科进一步治疗。经血管外科做数字减影血管造影（DSA）确诊为锁骨下动脉盗血综合征，住院行球囊扩张、置入支架后血流恢复正常，“盗血”现象消失。半年来，患者劳累后头晕、头沉、乏力、左上肢麻木等症状消失，恢复良好。

教训

①对长期发作性头晕、头沉、耳鸣、肢体麻木患者，尤其有高血压、糖尿病的患者，尽管脑CT提示脑梗死，也一定要完善颅脑血管检查。②对于长期发作性头晕、头沉、耳鸣、肢体麻木的患者，需注意两侧血压情况，有研究显示，双上肢脉压差始终＞10mmHg时就需警惕锁骨下动脉盗血综合征的可能。心脑血管疾病患者体格检查，尤其是听诊听颈部及锁骨处血管和测量患者双上肢血压是临床筛查锁骨下动脉盗血综合征的首要环节，应作为常规检查项目。③双上肢收缩压差是锁骨下动脉闭塞性疾病一项重要的临床表现，锁骨上窝闻及血管杂音是锁骨下动脉盗血综合征诊断的必备条件。该患者就是依据这两项指标高度怀疑锁骨下动脉盗血综合征。

什么是锁骨下动脉盗血综合征

锁骨下动脉盗血综合征（SSS）是由各种原因引起的椎动脉起始处近心端锁骨下动脉和（或）无名动脉狭窄或闭塞，患侧上肢供血减少，不能满足需求，在血管的虹吸作用下引起患侧椎动脉中的血流逆行，进入患侧锁骨下动脉的远心段，导致椎基底动脉供血不足和患侧上肢缺血的一种症候群。典型的锁骨下动脉盗血表现为椎基底动脉供血不足和患侧上肢缺血的症状。当锁骨下动脉或无名动脉起始部发生部分或完全闭塞时，患侧上肢供血减少，不能满足需求，由于虹吸作用导致血流从基底动脉→患侧椎动脉→患侧锁骨下动脉逆流，以缓解症状。严重时还可导致血流从健侧椎动脉→基底动脉→患侧椎动脉→患侧锁骨下动脉逆流。椎基底动脉供血不足最常见的症状为眩晕、双侧视力障碍和共济失调。上肢缺血性症状表现为劳累及运动后上肢麻木、乏力。上肢缺血性症状常见为间歇性运动不灵活、上肢乏力、疼痛和感觉异常。

本例患者主要有以下特点：①双上肢血压差：收缩压差达44mmHg，舒张压差为14mmHg。有研究发现，83%的锁骨下动脉盗血综合征患者患侧收缩压低于健侧20mmHg，而仅有33%患者患侧舒张压低于健侧44mmHg，说明收缩期血压改变较舒张期敏感。双上肢收缩压差是锁骨下动脉闭塞性疾病一项重要的临床表现，而且患侧收缩压低于健侧20mmHg具有诊断意义。文献报道双侧收缩压差＜20mmHg亦不能排除锁骨下动脉盗血综合征，可能在于患侧上肢血管存在多方代偿，相比较而言，双侧脉搏不对称可能较血压差更明显。②患侧桡动脉搏动减弱，其原因是锁骨下动脉或无名动脉起始部部分闭塞，如果完全闭塞可导致无脉。③在左锁骨上窝闻及血管杂音，运动患肢可能使杂音加重。有研究表明，左侧锁骨下动脉盗血的发生率是右侧的3倍，是因为左侧锁骨下动脉直接从主动脉弓发出，并呈接近直角状向左、向下方走行，血管壁受到血流的冲击，起始端内膜容易损害，为动脉粥样硬化斑块好发部位，动脉粥样硬化斑块的形成，导致血管狭窄或闭塞。血管杂音源于锁骨下动脉近端和（或）无名动脉狭窄或闭塞，椎动脉反向血流的形成取决于锁骨下动脉近端和（或）无名动脉的狭窄程度。

锁骨下动脉盗血综合征属于脑盗血综合征的一种类型，脑盗血综合征是指各种原因引起的动脉血管狭窄或闭塞时，其远端动脉压力明显降低，因虹吸作用而使临近动脉的血流逆行至较低血压的动脉以代偿其血供，被盗动脉的供血减少并引起其供血区的缺血，当出现临床症状或体征时称为“脑盗血”综合征。脑盗血综合征主要有三种类型：锁骨下动脉盗血综合征、颈动脉盗血综合征和椎基底动脉盗血综合征。

锁骨下动脉盗血综合征的临床表现

锁骨下动脉盗血综合征的盗血通路主要有3条：①从对侧椎动脉通过基底动脉交汇点到狭窄侧椎动脉（椎动脉→椎动脉）；②基底动脉到同侧椎动脉（基底动脉→椎动脉）；③枕动脉到同侧椎动脉（枕动脉→椎动脉）。其中椎动脉→椎动脉盗血途径是最常见及最先出现的通路，当此通路代偿充分时不会出现其他盗血通路，因而部分患者临床症状可不明显。锁骨下动脉盗血综合征患者临床主要表现为椎基底动脉供血不足和上肢缺血症状，以及冠状动脉搭桥术（CABG）术后患者出现的心脏症状。必须指出的是，因锁骨下动脉盗血综合征临床表现的多样性、不确定性，临床上误诊、漏诊率均较高。典型椎基底动脉供血不足时患者表现为头晕、耳鸣、复视、共济失调、构音障碍、吞咽困难、晕厥等；上肢缺血患者表现为患侧上肢间歇性或持续性乏力、感觉异常、皮肤苍白、肌肉疼痛等，如果临床症状不明显，可以通过活动患侧上肢诱发症状发生。对于冠状动脉搭桥术患者，部分患者是通过左内乳动脉（LIMA）搭建桥血管链接左锁骨下动脉至前降支是较为常见的手术方式，但当左锁骨下动脉于旁路移植血管连接处近心端出现重度狭窄，通过虹吸作用，供应冠状动脉的血液被抽吸供应左锁骨下动脉远心端，则会出现冠状动脉-锁骨下动脉盗血综合征（CSSS），诱发心绞痛等症状，严重者会发生急性心肌梗死、心衰甚至心源性休克。

锁骨下动脉盗血综合征如何诊断

体格检查对锁骨下动脉盗血综合征患者查体时可发现其患侧桡动脉搏动减弱或消失，听诊可闻及锁骨上区、锁骨下动脉区域收缩期血管杂音。测量患者双上肢血压会发现其压差增高且以收缩压压差增高为主，患者双侧收缩压压差越大，其临床症状越明显。当双上肢收缩压压差＞20mmHg时，根据压差对锁骨下动脉盗血综合征进行临床筛查具有较好的灵敏度和特异性，压差大小可作为预测锁骨下动脉盗血综合征严重程度的指标。双上肢皮温差也可作为判断锁骨下动脉盗血综合征患者近心端锁骨下动脉（SubA）狭窄及盗血程度的一个指标。由此可见，进行针对性体格检查是临床诊断锁骨下动脉盗血综合征的首要环节，尤其是当患者双侧上肢血压压差明显增高时若能结合其临床症状进行综合判断，对筛查锁骨下动脉盗血综合征具有重要的意义。

非侵入性的血管超声和TCD是目前公认的筛查锁骨下动脉盗血综合征的首选方法，具有安全、简便、准确性高等特点。超声检查能够显示近心端锁骨下动脉（SubA）管壁结构的同时对管腔内径及内膜厚度进行测量，能判定动脉粥样硬化斑块的大小、形态及性质，可据此对锁骨下动脉盗血综合征的病因进行初步分析；同时可通过多普勒血流显像及脉冲多普勒显像观测患者的血流动力学变化及椎动脉血流频谱的改变，对盗血程度进行评估。它不仅可以评估椎动脉血流改变的严重程度，也可以显示其他颈部大血管的病变，还可以用来描述后循环的供血变化。束臂试验和超声检查结合可以用来发现隐藏的盗血，通常使用膨胀的血压计袖带使患侧手臂血压上升，使双侧收缩压差达20mmHg以上，维持数分钟后快速松开袖带，使患侧手臂血流量增加，如果患者有隐藏的盗血，一侧椎动脉血流会发生逆转。使用TCD检查可通过测定血流动力学参数评估锁骨下动脉盗血综合征盗血程度，根据所探及的椎动脉血流频谱信息将盗血程度进行分期：I期为隐匿型盗血；Ⅱ期为部分型盗血；Ⅲ期为完全型盗血。因此，临床上可通过TCD判定盗血等级从而间接评估近心端锁骨下动脉（SubA）的狭窄程度。TCD检查具有便捷、无创、诊断敏感性高等优点，可作为早期筛查锁骨下动脉盗血综合征的重要检查方式。CT血管成像和MRI是超声怀疑锁骨下动脉盗血综合征的确诊检查，数字减影血管造影（DSA）是诊断及评估锁骨下动脉盗血综合征的金标准，可显示颅内外血管狭窄的部位、形态、程度及缺血代偿情况等信息，不仅能观察锁骨下动脉盗血综合征患者椎动脉血流的逆转情况，同时能发现近心端锁骨下动脉（SubA）狭窄性病变，从而为血管内介入治疗提供依据。

锁骨下动脉盗血综合征如何治疗

临床上对无症状或仅出现单一轻微症状的锁骨下动脉盗血综合征患者一般推荐保守治疗。必须指出的是，通常所说的锁骨下动脉盗血综合征治疗一般是指针对动脉粥样硬化（AS）病因的治疗。治疗方案主要是降低锁骨下动脉粥样硬化的风险，包括控制血压、血糖、血脂和戒烟，以减少心脑血管事件的发生，降低病死率。保守治疗的患者应定期在门诊行超声检查。一旦患者在随访过程中出现椎基底动脉供血不足和/或患侧肢体缺血严重症状时，应该给予积极的治疗，如合并表现有构音障碍、复视、晕厥发作等后循环缺血症状时，应行更积极的治疗（血流重建），包括外科手术、球囊扩张成形及支架成形术。在治疗中应该避免使用扩血管药物，以免加重盗血。有严重症状的患者应采用外科治疗，如旁路移植术、血管成形术和支架置入，这些治疗措施相对安全，术后患者大部分症状可以得到缓解。近年来，血管内治疗技术的发展已比较成熟，在临床上已被广泛应用于锁骨下动脉盗血综合征的治疗，包括球囊扩张成形术和血管内支架置入术等。研究表明，血管内治疗锁骨下动脉盗血综合征患者的再通成功率高达95%以上。多项研究结果显示，锁骨下动脉盗血综合征患者支架置入术后1年及5年的支架通畅率分别为76%-99%、67%-95%。血管内治疗锁骨下动脉盗血综合征患者围手术期的并发症发生率低，治疗后再狭窄程度超过70%的患者比例仅为12%，1年及3年无再狭窄发生的患者分别占94%和90%。血管内治疗具有安全性高、创伤小、操作时间短、成功率高、并发症少、再狭窄率低的特点，现已成为治疗锁骨下动脉盗血综合征患者的首选方案。