1例酿酒酵母泌尿系感染的病例分析

2023-09-19张蔚梁虹艺张永昕李雪中国人民解放军南部战区空军医院广东广州50030中国人民解放军南部战区总医院广东广州50030

首都食品与医药 2023年17期

张蔚,梁虹艺,张永昕,李雪(.中国人民解放军南部战区空军医院,广东广州 50030;.中国人民解放军南部战区总医院,广东广州 50030)

酿酒酵母是一种食品级芽殖酵母，它不仅被用于发酵食品、饮料和生物燃料的生产，还是生产药物和生化化合物的细胞工厂[1-3]。但自20世纪90年代以来，有越来越多的报告表明它是侵袭性感染的病原体。现报告我院诊治的1例酿酒酵母泌尿系感染的病例，以期为今后该类疾病的治疗提供临床参考。

1 患者基本资料

患者女，58岁，因“反复下腹阵发性胀痛伴腹泻3年，加重1月”于2022年4月15日入住全科医学科病区。2019年被诊断为宫颈癌，行子宫切除术+双侧附件切除术，术后化、放疗治疗，其间反复出现放射性肠炎，对症治疗后好转。1个月前出现全腹阵发性胀痛，伴发热、恶心、呕吐，在外院行腹腔镜探查+回肠末端造口术，术后接受抗感染、营养支持等治疗，腹痛消失，间有低热、恶心。1个月前出现放射性输尿管炎并梗阻，于外院行双肾穿刺造瘘术，其间出现癫痫发作，予丙戊酸治疗。入院后患者反复低热，伴口干、乏力，伴恶心、呃逆。予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3g静脉续滴q8h抗感染治疗，但患者白细胞、中性粒细胞及降钙素原持续升高，入院第4天升级为注射用美罗培南1g静脉滴注q8h，联合注射用替加环素100mg负荷，50mg静脉续滴q12h抗感染治疗，因感染加重，于2022年4月20日转入重症医学科内科病区。

转科诊断：①脓毒血症；②放射性肠炎；③小肠不全梗阻术后；④回肠造口状态；⑤腹腔感染；⑥泌尿系感染；⑦双侧输尿管狭窄；⑧双肾造瘘术后；⑨宫颈癌术后；⑩慢性乙型病毒性肝炎；⑪癫痫。

既往史：慢性乙型病毒性肝炎病史，长期服用恩替卡韦。2020年3月行双侧输尿管镜检查+囊扩张术+右侧双J管置入术+左侧覆膜支架置入术。

入科查体：体温36.6℃，脉搏120次/分，呼吸15次/分，血压120/83mmHg，患者在医生陪同下转入，经鼻氧气枕给氧，经皮血氧饱和度98%，心率偏快，其余生命体征正常。神清，精神一般，问答切题，查体合作。贫血貌，皮肤巩膜无黄染，双侧眼结膜苍白；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率122次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见肠形及蠕动波。肠鸣音正常。双下肢无明显水肿。

辅助检查：白细胞24.75×109/L、中性粒细胞百分比72.1%、血红蛋白97g/L；降钙素原2.52ng/mL。

生化：总胆红素11.8μmol/L、直接胆红素10.54μmol/L、谷草转氨酶56U/L、肌酐133μmol/L。

APACHE Ⅱ评分15分，SOFA评分2分，GCS15分，NYHA心功能分级Ⅱ级，AGI I级，改良Nutric评分2分，NRS 2002评分3分，临床衰弱CFS分级4级。

2 诊疗经过

4月20日入科后予告病重，完善相关检查，继续给予患者美罗培南+替加环素抗感染、恩替卡韦抗病毒、双歧杆菌三联活菌散调节肠道菌群等治疗。患者持续接受丙戊酸钠口服溶液10ml bid抗癫痫治疗，临床药师告知医生如果注射用美罗培南与丙戊酸同时应用时，会使丙戊酸的血药浓度降低而导致癫痫发作，建议监测丙戊酸血药浓度，调整抗癫痫药物。入科后第3天，丙戊酸血药浓度＜2.0μg/ml，停用丙戊酸钠口服溶液，患者未发生癫痫发作。

入科第4天，患者白细胞、降钙素原有所下降，考虑抗细菌治疗有效。但患者仍反复发热，热峰持续上升，中性粒细胞百分比呈上升趋势。4月24日患者出现脓尿，尿常规镜检提示大量霉菌，且4月22日-4月24日连续3天尿培养均为酿酒酵母（氟胞嘧啶、两性霉素B、氟康唑、伏立康唑均敏感，伊曲康唑耐药），考虑为酿酒酵母泌尿系感染，于4月24日停用美罗培南+替加环素，根据药敏结果选用氟康唑抗真菌治疗。4月26日患者病情稳定，转至全科医学病区继续抗真菌治疗。经抗真菌治疗，2022年5月8日患者真菌尿培养转阴性，5月17日病情好转后出院。

3 病例讨论

3.1 酿酒酵母特点酿酒酵母[1-3]是呼吸道、胃肠道和阴道黏膜的常见菌落。酿酒酵母生物毒性低，广泛用作食品添加剂，如酿酒酵母的亚型布拉氏酵母，被用于益生菌制剂。随着医疗水平及检验技术的提高，越来越多酿酒酵母感染被发现并报道。

3.2 酿酒酵母感染的治疗方案经过查阅文献[4-5]，酿酒酵母的易感因素包括癌症、移植、外科手术、肾功能衰竭、静脉导管的使用、机械通气、重症监护病房住院、糖尿病、化疗、皮质类固醇的使用和肠外营养。两性霉素B和氟康唑是首选抗真菌治疗方案，拔除导管也是重要治疗措施。《欧洲临床微生物学和传染病学会、欧洲医学真菌学联合会诊断和治疗罕见侵袭性酵母菌感染的联合临床指南（2014）》[6]建议选用氟康唑或两性霉素B对酿酒酵母感染进行治疗，除了全身抗真菌治疗外，强烈建议停止使用含有布拉氏酵母的益生菌，并尽可能清除留置异物。

因患者有癌症基础，经反复放、化疗，且1个月前行外科手术、双肾造瘘引流，因此存在多种高危因素，入院以来使用广谱、强效抗生素，病情好转不明显，白细胞10.56×109/L、中性粒细胞百分比89.7%、降钙素原1.2ng/mL，双侧出现脓尿，尿常规镜检提示大量霉菌，尿液生化检查及尿沉渣细胞数异常，尿培养反复提示酿酒酵母，考虑酿酒酵母是致病菌，须停用抗细菌药物。结合患者病史、指南、文献及药敏结果，患者无唑类暴露史，培养的酿酒酵母对氟康唑敏感，且氟康唑进入体内后，80%原型药物经肾脏排出，在尿中浓度高，选用氟康唑400mg静脉滴注qd进行治疗，由于文献及指南均未推荐用药疗程，因此参照念珠菌泌尿系感染疗程不少于2周治疗。经抗真菌治疗，患者尿真菌培养于2022年5月8日转阴性，5月17日病情好转后出院。