超声在妊娠晚期产科性出血诊断中的应用价值研究

杜冬梅

【摘要】  目的    探讨超声在妊娠晚期产科性出血诊断中的应用价值。方法    收集辽宁工业大学医院2015年10月—2018年10月收治的186例凝似妊娠晚期产科性出血患者临床资料，所有患者均经超声检查，以临床病理结果为“金标准”，评估超声检查对妊娠晚期产科性出血诊断的灵敏度、特异度、准确度、阴性预测值及阳性预测值；并分析超声检查对不同产科性出血病因诊断的误诊率和漏诊率。结果    经临床病理检查明确为产科性出血者178例，非产科性出血者8例，超声检查对妊娠晚期出血性质的诊断灵敏度为97.75%、特异度为75.00%、准确度为96.77%，阳性预测值为98.86%、阴性预测值为60.00%。Kappa检验显示：超声检查与临床病理结果的一致性尚可（Kappa值=0.650，P<0.001）；超声检查对脐血管前置诊断的漏诊率和误诊率均为0.00%；对胎盘早剥诊断的漏诊率为0.00%，误诊率为1.65%；对胎盘前置诊断的漏诊率为4.17%，误诊率为0.00%；对胎盘植入诊断的漏诊率为33.33%，误诊率为0.00%。结论    超声在妊娠晚期产科性出血诊断中具有较高的应用价值，但对不同病因诱发出血的诊断价值不同，可为临床医师制定治疗方案提供重要参考依据。

【关键词】  妊娠晚期；产科性出血；超声；诊断价值

中图分类号：R71        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）04-0088-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.04.029

妊娠晚期产科性出血又称产前出血，是产科最常见的危重症之一，数据显示[1-2]其发生率约为3.12%。妊娠晚期产科性出血通常指妊娠28周至分娩前孕妇出现阴道出血，而大量出血是导致死胎、孕产妇死亡的重要原因。诱发妊娠晚期出血的因素较多，包括胎盘早剥、胎盘前置、脐带因素、胎盘植入等[3]。因此，早期准确诊断出血原因，并予以规范处理是挽救母婴生命安全、减少产科并发症发生的关键所在。产前超声检查技术具有无创性、无痛性、重复性高等特点，能够更加直观且准确地对产前出血病因作出诊断，且超声检查不仅可监测胎儿生长发育情况、筛查胎儿畸形，还可准确地发现因子宫、脐带、胎盘等因素导致的出血，现已成为临床诊断产前出血的首选方式[4-5]。本研究回顾性收集186例疑似妊娠晚期产科性出血患者临床资料，进一步探讨超声的诊断价值，报告如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料    收集辽宁工业大学医院2015年10月—2018年10月收治的186例疑似妊娠晚期产科性出血患者的临床资料，年龄20～38岁，平均年龄（28.65±4.11）岁；孕周28～40周，平均（34.02±3.26）周；孕次1～3次，平均（1.52±0.41）次；产次1～3次，平均（1.21±0.34）次；体质量指数23～29 kg/m2，平均（26.05±0.36）kg/m2；经产妇110例，初产妇76例；既往有剖宫产史50例，有流产史48例；临床症状中腹痛40例，腹痛伴阴道出血71例，单纯阴道出血无腹痛75例。

1.2    入选标准

1.2.1    纳入标准    患者孕周≥28周；伴有不同程度的腹痛、阴道流血等临床症状；无意识功能障碍，精神系统疾病；产检资料齐全；无血液系统疾病；患者及家属均对本研究知情同意。

1.2.2    排除标准    合并严重内科疾病者；存在妊娠期高血压、糖尿病等妊娠期合并症；双胎及多胎妊娠；伴有恶性肿瘤疾病；合并重要脏器功能障碍者；凝血功能异常。

1.3    方法    所有患者均采用美国GE 公司E10型彩色多普勒超声诊断仪进行检查，探头频率为3.0～5.0 MHz。检查前嘱咐患者适当饮水憋尿，适度充盈膀胱；受检时，指导患者呈仰卧位，探头经腹壁常规扫查子宫附属物及胎儿，期间对胎盘的形态、血供、附着位置、实质回声、厚度等进行重点扫查，并准确测量宫颈内口与胎盘下缘之间的距离，仔细观察子宫肌壁与胎盘母体面之间有无异常回声，观察胎盘和脐带连接部位、脐血管走向等。所有患者术后均获随访，记录其临床病理检查结果。

1.4    超聲诊断判断标准    （1）胎盘植入：超声显示胎盘增厚、面积增大，胎盘附着部位肌层薄、血管增多且不规则，胎盘内血流丰富，回声区呈“硬奶酪”或“虫噬”状。（2）脐血管前置：超声显示宫颈内口上方呈条状回声，回声内可见血流信号，且无脐带螺旋。（3）胎盘前置：胎盘完全覆盖宫颈内口为完全性前置胎盘，胎盘覆盖部分宫颈内口为部分性前置胎盘，胎盘边缘未覆盖宫颈内口但达宫颈内口为边缘性前置胎盘。（4）胎盘早剥：子宫壁与胎盘之间出现无回声、且形状不规则的液性暗区为积液型胎盘早剥；胎盘厚度>5 cm，内部回声不均匀、轮廓及边缘不清，且胎盘内无血流信号为增厚型胎盘早剥；胎盘稍厚，边缘血肿为边缘血肿型胎盘早剥。

1.5    观察指标    以临床病理结果为“金标准”，评估超声检查对妊娠晚期产科性出血诊断的灵敏度、特异度、准确度、阴性预测值及阳性预测值；分析超声检查对不同产科性出血病因诊断的误诊率和漏诊率，包括胎盘植入、胎盘前置、胎盘早剥、脐血管前置；计算超声检查与临床病理结果的一致性。

1.6    统计学方法    采用SPSS 21.0统计学软件分析数据，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，一致性分析使用Kappa检验，Kappa值≥0.75表示一致性良好，0.4～0.74表示一致性尚可，<0.4表示一致性不佳，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    超声检查对妊娠晚期出血性质的诊断价值    经临床病理检查明确为产科性出血者178例，非产科性出血者8例，超声检查对妊娠晚期出血病因诊断灵敏度为97.75%（174/178）、特异度为75.00%（6/8）、准确度为96.77%（180/186），阳性预测值为98.86%（174/176）、阴性预测值为60.00%（6/10），见表1。Kappa检验显示：超声检查与临床病理结果的一致性尚可（Kappa值=0.650，P<0.001）。

2.2    超声检查对妊娠晚期产科性出血病因的诊断价值    超声检查对脐血管前置诊断的漏诊率和误诊率均为0.00%；对胎盘早剥诊断的漏诊率为0.00%，误诊率为1.65%；对胎盤前置诊断的漏诊率为4.17%，误诊率为0.00%；对胎盘植入诊断的漏诊率为33.33%，误诊率为0.00%，见表2。

3    讨论

妊娠晚期产科性出血是指妊娠28周后到分娩期间，孕妇因产科性病因引起的生殖道出血，是临床产科较为常见的一种危重症，也是导致孕妇及胎儿死亡的重要原因之一[6]。故对于妊娠晚期产科性出血患者给予积极规范的处理尤为重要，可有效避免因大量出血危及胎儿及母体生命安全，造成早产、产妇死亡及胎死宫中等不良妊娠结局。导致妊娠晚期产科性出血诱因较多，如胎盘植入、胎盘早剥、胎盘前置、脐血管前置等，探讨有效检查方法及时明确诊断，具有重要的临床价值。

产前超声检查不仅可监测胎儿生长发育情况，筛查胎儿畸形，还可有效判定胎儿在宫内生存情况；此外，还可实时观察子宫、胎盘及脐带等情况，为临床诊断妊娠晚期产科性出血提供重要线索。胎盘早剥通常发生于妊娠20周之后，胎盘正常于分娩时全部从子宫壁剥离，分为隐性胎盘早剥、混合型胎盘早剥、显性胎盘早剥，不同性质的胎盘早剥的出血量及出血时间有明显差异，经超声检查能够有效判断胎盘早剥，并明确性质[7]。超声表现为扫描胎盘时能够发现回声不均匀增强，并可观察到形态不规则的液性暗区，子宫壁与胎盘边缘的厚度存在明显异常改变。胎盘前置多发生于妊娠20周以后，胎盘位置较低，且低于胎先露部，是妊娠期最为严重的并发症，可危及胎儿及产妇生命。经超声检查能够明确胎盘下缘与宫颈口的关系，以判断是否发生胎盘前置，胎盘前置患者行超声检查时需保持膀胱充盈，否则会影响诊断准确度[8]。另胎盘边缘血窦破裂等也是引发妊娠晚期产科性出血的主要因素，由于胎盘边缘血运丰富，特别是胎盘边缘静脉系统属胎膜的一部分，当子宫发生收缩时，胎膜也会受到影响，拉动边缘的静脉系统，又因静脉血管极为纤细，极易发生破裂，导致妊娠晚期产科性出血的发生。脐血管前置是导致妊娠晚期孕妇发生产科性出血的一个原因，虽然发病率较低，但极易导致胎儿缺血，从而引发宫内窘迫，甚至导致胎儿死亡[9]。

本研究结果显示，经临床病理检查明确为产科性出血者178例，非产科性出血者8例，超声检查对妊娠晚期出血性质的诊断灵敏度为97.75%、特异度为75.00%、准确度为96.77%，阳性预测值为98.86%，阴性预测值为60.00%。Kappa检验显示：超声检查与临床病理结果的一致性尚可（Kappa值=0.650，P<0.001）。超声检查对脐血管前置诊断的漏诊率和误诊率均为0.00%；对胎盘早剥诊断的漏诊率为0.00%，误诊率为1.65%；对胎盘前置诊断的漏诊率为4.17%，误诊率为0.00%；对胎盘植入诊断的漏诊率为33.33%，误诊率为0.00%，表明超声在妊娠晚期产科性出血诊断中具有较高的临床应用价值，可为临床治疗方案的制定提供重要参考依据。分析原因在于脐血管前置发生率较低，且随着超声技术的不断完善，可显著提升对血流方向及位置判断的准确性，而临床通过扫查宫颈内口和子宫下段及胎盘与脐带连接部位，利于及时发现脐血管前置，从而降低疾病误诊、漏诊率。临床诊断胎盘前置的关键在于清晰地观察宫颈内口与胎盘下缘之间的关系，受胎盘位置、膀胱充盈不良等因素影响，从而降低诊断准确率，造成漏诊情况[10-11]。胎盘早剥的类型、剥离面积、出血量等因素直接影响超声声像图特征，超声检查虽可诊断疾病，但因病情多样化且复杂，故临床易出现误诊情况。此外，也与临床医师的经验和诊断水平有关。邓芳等[12]采用产前超声诊断妊娠晚期产科性出血病因及特征，结果显示，产科性出血率为95.1%，超声检查的准确度较高，可达95.2%，胎盘前置是导致妊娠晚期产科性出血的重要因素。根据宫颈内口与胎盘下缘的关系可分为部分性、边缘性、完全性三种，应用产前超声诊断能够更加清晰地显示胎盘下缘与宫颈口间的关系。超声主要采用经腹壁、经会阴及经阴道三种方法，其中经腹超声检查前须嘱咐患者保持膀胱充盈，若充盈不足，会导致胎盘下缘与宫颈内口关系显示模糊；若充盈过度，会拉长子宫下段，从而导致子宫变形，影响临床诊断。另外，超声在胎盘早剥中表现为胎盘后或边缘存在血肿，轮廓不清，形态不规则的液性暗区，部分患者还会出现强弱不均的混合型团块回声，胎盘与子宫肌壁间极易存在液性暗区，若胎盘剥离面较小，加之患者症状体征不明显，超声检查时易出现误诊或漏诊。由此可见，产前超声对各类型妊娠晚期产科性出血病因诊断的准确度较高，具有较高的临床应用价值，与本研究结果相一致。

综上所述，超声在妊娠晚期产科性出血诊断中具有较高的应用价值，但对不同病因诱发出血的诊断价值不同，可为临床医师制定治疗方案提供重要参考依据。

参考文献

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（收稿日期：2022-11-19）