输尿管皮肤造口专科工作室的构建与运行效果评价

梅自伟 曹英 汤利萍 郭灿 黄瑞莹 杨敏 熊行

膀胱癌是泌尿系统最常见的癌症之一，在全球癌症死亡原因中排名第9[1-2]。目前，输尿管皮肤造口术（Cutaneous Ureterostomy，CU）具备术后住院时间短、重症率低等优点，是治疗中晚期膀胱癌患者的经典术式之一[3-4]。CU虽然拯救了患者的生命，但由于改变了排尿方式，患者术后需要终生佩戴造口用具，癌症、手术、造口等多重应激给患者的生活带来严重负面影响[5-7]。长期随访结果表明，住院周期短、出院准备度不足、造口维护知识缺乏、随访依从性不高等是降低患者生活质量的主要原因[8-10]。因此，提高患者随访依从性，落实延续护理十分必要。专科护理工作室由资深临床专科护士和医学顾问组成[11]，开设专科护理工作室是医院提高护理服务质量的重要举措[12]。2015年1月，南昌市某三级甲等医院开设了由国际造口治疗师主导的输尿管皮肤造口专科工作室（下文简称CU专科工作室），经过6年的运行实践，在患者服务、人才培养、科研产出等方面均取得了良好效果，现报告如下。

1 CU专科工作室的构建

1.1 CU专科工作室团队的建立

组建以专职国际造口治疗师为主导的多学科协作团队，共10名成员，包括领军人2名，均为高级职称；泌尿外科医生、影像学科医生、药剂师、营养师、康复治疗师各1名；专职国际造口治疗师3名，由泌尿外科选拔，出诊工作室。专职国际造口治疗师准入标准：①具有促进高级护理实践的意愿和解决疑难护理问题的能力；②具有发现和解决造口领域患者个体和群体的护理问题的能力，能进行风险评估及防范；③具有良好的教学和科研能力；④具备较好的沟通和人际交往能力；⑤通过≥2个月培训并取得造口护理培训合格证书。专业要求为本科及以上学历，在临床护理专业领域工作8年以上，具有主管护师及以上职称，并同时具备以下条件之一：①参与科室质量管理，担任一级质量控制组长；②在学术刊物发表过论文或获得过国家实用新型专利证书，或以论文第一作者身份在国家级学术会议发言；③具备英文文献查阅能力。

1.2 CU专科工作室成员职责分工

CU专科工作室成员职责分工如下。①领军人：建立CU专科工作室管理制度及护理风险管理体系，协调人力资源，监督护理服务质量及科研教学管理，把控专科发展方向；定期组织团队进行工作汇报及持续进行质量改进活动，向医院行政管理部门提交工作室工作报告。②国际造口治疗师：建立CU管理档案，负责患者的系统评估，制定造口管理目标与计划，按计划对患者进行全程追踪管理；进行术前造口评估及定位，为患者选择合适的造口护理用品，提醒患者按时复诊及定期进行并发症筛查，每两周对全院造口患者进行1次阳光讲堂授课，定期举办造口人联谊会，做好互联网平台的咨询及维护；对护理质量评价指标及时统计、分析和上报；承担医院造口专科护理相关继续教育项目的授课任务，负责专科学员临床实践教学，开展科研工作。③泌尿外科医生：负责CU患者治疗方案的制定与调整。④影像学科医生：负责定期评估造口通畅性、尿液排泄情况和周围组织情况。⑤营养师：负责CU患者营养方案的制定与指导。⑥康复治疗师：负责新发病例术后的定期功能评估及康复训练指导。⑦药剂师：负责指导患者的安全用药。

2 CU专科工作室的运行

2.1 规范CU患者就诊流程

建立预约挂号系统，患者及其家属可通过互联网医院平台、医院自助挂号机等方式进行预约。在患者首次就诊时，护士确定下次就诊时间并根据患者情况安排就诊频次。就诊流程：①由导诊护士/病房护士引导患者或家属前往CU专科工作室就诊；②专科护士对CU患者完成系统性评估；③专职国际造口治疗师负责首诊，完整录入患者基本信息，留取患者及其家属的联系方式；④根据患者造口情况制订个体化护理计划；⑤向患者及其家属交代自我护理过程中的注意事项；⑥在患者治疗期间，随时针对患者情况进行系统性和专业性评估，并根据患者及其家属的实际需求及时调整护理方案或请求其他科室会诊。

2.2 评估输尿管皮肤造口周围皮肤情况

采用DET评估表评估输尿管皮肤造口周围皮肤情况。DET评估表是由12个来自世界各地的国际造口治疗师小组和某公司于2008年合作编制的测评工具[13]，分别对造口周围皮肤的变色（Discolouration）、侵蚀（Erosion）、组织增生（Tissue overgrowth）3个方面进行评估。每个方面包含皮肤损伤面积、皮肤损伤严重程度两个维度。3个方面的分数相加即为DET总分，得分范围为 0～15分，得分越高反映造口周围皮肤问题越严重。根据DET得分可以将造口周围皮肤问题分为4个等级：正常（0分）、轻度（1～3分）、中度（4～6分）、重度（7～15分）。

2.3 实施无导丝引导输尿管改道术支架置换

自CU专科工作室成立以来，该术式患者均由专职国际造口治疗师在无导丝引导下进行输尿管改道术支架置换。具体流程为：①置换前评估；②计划与实施，严格按照造口“佩戴-揭除-检查”流程进行操作；③评价患者的舒适度、尿液引流情况、侧漏情况、患者满意度等[14]。

2.4 落实“互联网+”输尿管皮肤造口专科护理项目

CU专科工作室承接了医院“智护一附”CU健康管理平台相关工作，是CU患者线上问诊、电子档案信息库、区域内居家上门服务、造口进修学员管理四大板块的落实主体。日常工作内容涵盖线上问诊、区域内居家上门服务、电子数据库维护与更新、造口疑难病例会诊、进修学员线上追踪等。

2.5 进行科普教育与同伴支持

发放“输尿管皮肤造口健康教育手册”，内容包括：输尿管皮肤造口袋更换流程及技能指导；造口及周围皮肤黏膜观察；造口狭窄、造口周围皮肤尿酸结晶、逆行感染等常见并发症的预防、识别及简单处理。每周五下午对住院CU患者/家属在门诊开展“阳光讲堂”，宣讲CU术后可能面临的问题及应对措施、造口维护的基本知识、造口产品的选择及应用、饮食指导等。每年组织召开造口人联谊会，专职国际造口治疗师在会上针对常见问题进行详细讲解，对新发现的护理问题进行剖析和总结；播放造口人微电影，普及造口相关知识；邀请患者讲述心路历程，帮助病友克服疾病恐惧心理，加强交流。

3 CU专科工作室运行效果

从患者、工作室工作开展两个方面评价CU专科工作室运行效果。患者层面：①CU相关并发症的发生率=出现并发症的例数/登记在案总例数×100%；②随访中断率=出现随访中断人数/登记在案总例数×100%；③失访率=随访失访例数/登记在案总例数×100%。工作室工作开展情况：服务人数、登记在案人数、联盟进修人数、远程会诊次数、举办专题讲座或继续教育会议次数、科研情况。

3.1 CU相关并发症发生情况、患者随访依从性情况

自CU专科工作室运行以来，登记在册的存活造口人数逐年增加，连续6年同比增长高于10个百分点；而CU相关并发症发生率呈逐年下降趋势，随访中断率和失访率整体也呈现下降趋势，见表1。2021年与2016年相比，相关并发症发生率降低（χ2=4.370，P=0.037）、随访中断率下降（χ2=4.340，P=0.037）、失访率下降（χ2=7.863，P=0.005）。

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3.2 CU专科工作室服务量

截至2022年3月，工作室接诊已逾8000例次，未见不良反应，目前月平均置换输尿管改道术支架150根，电子档案记录在案的病例累计452例次，居家输尿管皮肤造口患者的随访体系已趋于成熟。自工作室运行以来，服务量均呈逐年增加态势，2021年较2016年输尿管改道术支架置换量增长354.5%，并发症处理量增长301.8%，健康宣教量增长374.9%，会诊量增长693.3%，造口袋更换量增长329.8%，详见表2。

3.3 教学成果及科研产出

通过CU专科工作室的平台赋能，在专职国际造口治疗师的科学引领下，截至2022年3月，工作室共开展了7期造口联盟专科培训，培训专科学员56人，开展线上培训和主题讲座16次，远程会诊21次；带教研究生31人，接收来自江西省各地30余家医疗机构的进修学员103人。自“智护一附”线上问诊平台开放以来，CU专科工作室团队接受线上咨询500余次，完成居家上门服务90余次，为行动不便的患者提供了同质化的居家照护。团队科研能力显著提升，获批省级、厅级科研基金项目14项，累计发表输尿管皮肤造口相关核心期刊论文17篇；2018年专职国际造口治疗师受邀出席参加马来西亚举办的全球泌尿外科世界造口治疗师协会大会，发表主旨演讲，得到国内外专家的一致认可，提升了医院在CU专科护理的学术影响力。

4 讨论

4.1 CU专科工作室满足患者需求，提升护理品质

在CU专科工作室成立之前，输尿管皮肤造口患者缺乏统一管理，由泌尿外科医生在导丝引导下进行输尿管改道术支架维护，置管时间长（30 min～3 h）、候诊时间长（常与医生手术时间冲突）、因就医难而放弃随访等问题突出[15]。成立CU专科工作室后，患者由专职国际造口治疗师统一管理，改为无导丝置管，患者的物理性损伤风险降低、舒适度提高，置管时间缩短至5～8 min，挂号即可到CU专科工作室就诊，候诊时间缩短。患者由专职国际造口治疗师专人管理后，随访依从性提高（P＜0.05），并发症发生率降低（P＜0.05），管理品质提升。近年来，专科工作室通过落实“智护一附”应用、造口联盟学员教学、居家上门服务等措施，建立起了背靠CU专科工作室，落地地区联盟医院学员，延伸至家庭的随访体系，进一步降低了就医时间成本、人力成本并节约了线下门诊医疗资源。CU专科工作室的开设满足了患者“就近治疗、节约医疗成本”的需求，同时提高了造口管理效果。

4.2 CU专科工作室助力造口资源下沉，推动学科发展

目前，“医疗共建、帮扶基层”是国家医疗卫生的重点工作之一[16]。自CU专科工作室顺利运行以来，在助力造口护理资源下沉、推进学科发展方面，收效显著。首先，更新了CU患者管理理念，提高了专科护士的造口管理能力，通过“智护一附”信息化管理平台，实现了护理质量控制的可追踪性，完善了远程会诊流程，有利于护理质量的可持续提高。其次，培养了护理人才，护理人才是护理学科建设与发展的关键所在[17]，护理人员的知识结构直接影响护理措施实施的效果[18]。56名进修骨干的专科护理能力有较大程度的提高，出科及格率达到100%，促进了护理人才队伍素质的提高。最后，带动了学科发展，获批多项省级、院级造口相关课题，在多家核心期刊上发表CU相关论文，让CU专科得到了更多学者的关注。

4.3 CU专科工作室面临的挑战与展望

CU专科工作室运行以来，虽然在改善就医体验、优化资源配置、落实延续护理等方面取得了显著成绩，但也暴露了一些问题。第一，开办CU专科工作室是在护理学科发展及人民群众大健康需求下的创新探索，但目前我国关于护士出诊、护士上门服务及护士处方权等法律制度还需要完善[19]，缺乏法律保障，尚存在一定医疗风险[20]。第二，“线上预约，线下上门”节约了患者的时间成本，给行动不便等特殊患者带来了便利，但由于互联网设备、护士的时间和交通等成本较高[21]，限制了“互联网+”护理服务的推广[22]。第三，尚缺乏CU专科工作室建设指南和最佳实践准则[23]，专科护理内涵建设有待加强。上述问题使专科工作室护理的一致性和质量难以得到保证，护理结局存在不确定性。因此，建议相关部门尽早完善相关政策制度，界定护士的资质要求、执业范围、处方权范围等内容，为专科护理工作室的诊疗行为提供支持、服务和监督；将属于基本医疗的“互联网+”护理服务项目纳入医保支付，降低患者的经济负担，让“互联网+”护理服务在更多患者中得以推广。今后，要加强专科护理内涵建设，改善CU专科工作室人才结构，推动工作室建设指南研制和最佳实践准则制订，从基础质量的控制，专科护理关键环节等不同层面体现专科工作室护理价值，评价专科工作室作用。

5 小结

CU专科工作室的构建与运行改善了患者的就医体验，提高了患者的随访依从性，降低了相关并发症的发生率；同时，优化了造口医疗保健资源的配置，实现了护理质量控制的可追踪性，推动了护理学科发展。目前需要尽快完善相关政策并加快专业内涵建设，以显示专科护理优势。如何优化“互联网+”服务流程、突破信息的局限性、提高护理服务质量、保障出诊护士人身安全等问题是值得进一步探索的课题。