维持性血液透析患者透析中进食标准化管理方案的构建与效果评价

陶珍晖 朱丹 井路路 叶虹 张莹莹 吴瑛

血液透析患者透析中进食因风险和益处共存而备受争议。传统护理实践中因考虑餐后低血压、透析充分性降低、窒息等潜在风险而限制患者在透析中进食[1-2]。本研究前期调查发现，13.9%的透析中心禁止透析中进食，66.4%允许但不鼓励进食。而近年来的研究发现，血液透析患者透析中进食有助于增加患者透析当天的能量和蛋白质摄入，改善营养状况和生活质量，提高生存率[3-5]。由于透析中静息能量消耗高于其他时间段，禁食会导致患者饥饿感增强、低血糖发生、进一步加重蛋白质能量消耗[6]。国际肾脏营养与代谢学会（International Society of Renal Nutrition and Metabolism，ISRNM）2018年发布共识声明提出，血液透析期间膳食或补充剂应被视为无禁忌证患者的标准临床实践，通过规范患者选择，标准化食物、进食时间和进食体位等，可将透析中进食的潜在风险降至最低[6]。目前，尚缺乏统一、经过多中心随机对照试验验证的透析中进食管理方案。现有研究存在干预方案单一、进餐时间多样[7-8]、未提供个性化食物摄入量[9-10]、干预过程评价不完整等局限，且大部分食物形式为冷餐，不符合中国人的进食习惯。因此，本研究旨在构建标准化的、安全的、符合我国国情的维持性血液透析患者透析中进食方案，为优化临床护理管理提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

便利选取2021年9月至2022年3月在北京大学第一医院密云院区、北京大学第三医院、中国医学科学院广安门医院的血液透析患者为研究对象。纳入标准：①临床诊断为慢性肾脏病5期（终末期肾脏病）；②血液透析超过3个月；③年龄18～80岁；④一周透析3次，每次透析3～4小时；⑤既往在透析中不进食，但具备透析中独立进食能力；⑥血流动力学稳定，过去4周内透析中症状性低血压发生次数≤2次；⑦意识清楚；⑧签署知情同意书。排除标准：①急诊或住院透析；②临时透析；③存在吞咽障碍；④预计在3个月内转出或者死亡。按照入组前血清白蛋白水平，将研究对象分为低蛋白组（血清白蛋白＜40 g/L）和正常蛋白组（血清白蛋白≥40 g/L），采用分层区组随机的方法，在每层内将研究对象分为透析中干预组和对照组，两组比例为1∶1，区组大小为4，采用SAS 9.4软件，每层生成区组随机序列号。在随机分组前，由1名不参与该研究的流行病学专家，将预先按随机数字分好的组，将写有号码的纸条装在不透明的密闭信封中。招募患者后按照纳入与排除标准进行筛选，签署知情同意书后，按照先后顺序的编号，拆开密闭信封，确定分组。本研究通过北京大学第一医院伦理委员会批准（伦理编号为2019研178），并在中国临床试验注册中心注册，注册号为ChiCTR2000034523。

1.2 研究方法

1.2.1 构建透析中进食标准化管理方案

检索医脉通、英国国家卫生与临床优化研究所、PubMed、Embase、The Cochrane Library、中国知网、万方数据库、维普中文科技期刊数据库中与维持性血液透析中进食相关的文献。英文检索词为“hemodialysis”“intradialytic meal”“eating during dialysis”“protein energy wasting”“nutrition”“diet”。中文检索词为“血液透析”“透析中进食”“蛋白质能量消耗”“营养”“饮食”。最终纳入15篇文献，其中指南1篇，专家共识2篇，证据总结1篇，随机对照试验4篇，类试验研究7篇。依据慢性肾脏病营养临床实践指南[11]和相关文献推荐，透析中进食量不得低于全天进食量的1/7[1，12-13]，初步制定透析中进食量为全天的1/6。根据食物营养素构成表，结合ISRNM《血液透析中进食的共识声明》[6]和《吞咽障碍膳食营养管理中国专家共识(2019版）》[14]，确定食物特征包括：磷/蛋白比值＜15 mg/g；具备“柔软、密度及性质均一、黏性适当、不易松散、容易咀嚼、通过咽及食道时容易变形、不易在黏膜上滞留”等特征，不增加窒息风险；可以用一只手进食（考虑穿刺侧内瘘肢体活动不方便）；食物在微波炉高热档加温30秒后，常温下静置5分钟，以保证食物的合理温度。根据营养科推荐和患者的建议，增加的食物特征为“没有浓重气味、含水量较少”，初步拟定制作6种不同口味且符合北京特色风味的包子，可满足2周内患者进食不同口味的包子，以提高进食依从性。

1.2.2 预实验

在北京大学第一医院密云院区实施1周的预实验，共纳入28例患者，男性19例、女性9例，年龄中位数为53.0（42.0，66.5）岁，透析龄中位数为2.5（1.9，5.9）年。预实验中，患者反馈进食量较多，将最终方案进食量由透析中进食量的1/6调整为1/7；此外，患者反馈透析开始1小时内饥饿感不明显，因此将进食时间由原方案中透析开始0.5～1.0小时调整为2.0～2.5小时；由于护士反馈坐位可能增加体位性低血压的风险，且进食过程中反复调整卧位增加护士工作量，因此将进食体位调整为全程半卧位；根据患者和护士的反馈，将牛肉大葱馅更换为牛肉荸荠馅，猪肉大葱馅更换为猪肉藕丁馅，最终平均每个包子的营养成分见表1，根据预实验结果，进一步完善透析中标准化进食管理方案，见表2。

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1.2.3 应用透析中进食标准化管理方案

干预组接受标准化进食管理方案干预12周，透析中饮食由北京大学第一医院西城中心院区营养食堂统一制作，保证干预饮食的一致性。培训2名营养食堂面点师傅，营养师、食堂经理和研究者全程跟进前两周的饮食制作过程，并随机抽查每个包子的质量；每天制作包子，并由某快递公司配送员送至北京大学第一医院密云院区、北京大学第三医院和中国医学科学院广安门医院3个分中心，保证食物的新鲜和干预饮食的同质化。在启动血液透析2个小时后，护士测量患者的血压以确保血流动力学稳定，并评估患者的窒息风险，调整体位为半卧位。要求患者在进食前摘下口罩并消毒双手。加热好的包子要求患者在5分钟内吃完，剩余食物交还给护士。对照组给予常规护理，即保持研究前透析中不进食的习惯，当患者出现低血糖症状时，为其提供水果糖。干预组和对照组患者如自觉口渴可饮水，饮水量控制在100 mL以内。

1.3 调查工具及评价指标

1.3.1 患者一般资料和疾病相关资料

采用自制的调查表，搜集患者年龄、性别、干体质量、体质量指数（BMI）、透析龄、合并症、终末期肾病的原因、透析班次、残余尿量、血清白蛋白、尿素清除指数（Kt/V）。

1.3.2 可行性指标

采用招募率（随机分组例数/招募总例数×100%）、保留率（完成末次随访例数/随机分组例数×100%）来评价可行性，以＞80%为可行性好的标准[15]。

1.3.3 营养不良炎症评分

营养不良炎症评分（Malnutrition Inflammation Score，MIS）改编自Kalantar Zadeh等的评分表，分为4个部分、10个条目。A部分为患者相关病史，B部分为身体检查，C部分为BMI， D部分为实验室数据。每个条目的严重程度分为4个等级，0～3分代表从正常到重度。MIS的总分范围为0～30分，0分表示营养状况正常，30分表示严重营养不良，以MIS＜5分作为营养状态良好的标准[16]。

1.3.4 透析中不良反应

（1）症状性低血压。当出现下列任何一种情况时即为症状性低血压：血压突然下降；头晕、恶心、肌肉痉挛或头痛等症状；需要干预，如降低超滤率、暂时或持续停止超滤，将患者置于头低脚高位，静脉输注生理盐水，停止治疗[13，17]。

（2）胃肠道症状：通过患者自我报告的症状来衡量，如在每次透析期间呕吐、腹泻、腹痛等。

（3）低血糖症状。出现以下一种或多种症状：饥饿、心悸、出汗或震颤[18]。

1.4 资料收集方法

在干预前和干预12周时，由经过培训的北京大学第一医院3名血液透析专科护士完成一般资料和疾病相关资料收集和MIS评估，对收集资料的护士采用盲法，均未告知患者的分组。护士均经过培训、统一指导语、统一测量方法、条目解读、资料收集审核标准。每次透析中出现的不良反应由经过培训的血液透析室责任护士负责观察、记录。

1.5 统计学方法

数据录入和统计由北京大学第一医院2名护理研究生完成，录入采用EpiData双人录入。其中1名护理研究生使用SPSS 24.0软件进行统计分析。采用意向性分析（Intention to Treat）方法，对于退出患者的数据使用末次观测值结转法填补缺失值。计数资料用频数、构成比表示，采用卡方检验进行组间比较。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，采用独立样本t检验进行组间比较；不符合正态分布的计量资料用中位数和四分位数表示，采用Mann-WhitneyU秩和检验进行组间比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象一般资料

本研究于2021年9月至2022年3月共招募87例患者，符合纳入与排除标准的患者为78例，总体招募率为89.7%。其中干预组40例、对照组38例。干预组和对照组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

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2.2 透析中标准化进食方案的可行性

实验结束时，共有65例受试者（83.3%）按要求完成研究方案和随访，其中干预组34例（85.0%），对照组31例（81.6%）。干预组共脱落6例（4例对方案不依从、2例为疾病因素），对照组共脱落7例（4例对方案不依从、2例为疾病因素、1例转院）。两组保留率差异没有统计学意义（χ2=0.164，P=0.685）。干预组每次透析中进食包子数量的中位数为3（2，4）个，按照理想体质量计算透析中膳食能量摄入的中位数为4.89（3.47，5.75）kcal/kg，膳食蛋白质摄入的中位数为0.21（0.15，0.25）g/kg。

2.3 透析中进食标准化管理方案的有效性

与干预前相比，干预组和对照组组间血清白蛋白水平前后差异无统计学意义（P＞0.05）。干预前后两组BMI均无明显变化，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。两组MIS＜5分的人数在干预前后均有所增加，但差异均无统计学意义（P＞0.05），见表4。

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在基线低蛋白亚组中，干预组在12周时MIS＜5分的患者比例高于对照组，差异有统计学意义（P=0.042），其余指标差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

2.4 透析中进食标准化管理方案的安全性

经过12周干预，干预组透析中症状性低血压及胃肠道症状的发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。在低血糖症状方面，干预组无低血糖发生，对照组发生率为18.4%，组间差异具有统计学意义（P＜0.001）。在透析充分性方面，两组Kt/V＜1.2的人数均有所增加，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

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3 讨论

3.1 透析中进食标准化管理方案的可行性和接受度高

本研究是根据中国北方人群饮食习惯，以包子为载体，制定透析中进食标准化管理方案，显示出较好的依从性和接受度。有研究显示，干预方案的可行性评价指标包括招募率、保留率，一般以＞80%为可行性好的标准[15]。本研究的招募率接近90%，保留率＞80%。首先，区别于既往研究为患者提供统一能量膳食[9，17]，本研究构建的透析中进食标准化管理方案充分考虑了不同患者的个性化能量需求，即根据指南推荐，为患者提供一日膳食总需要量的1/7的高蛋白饮食，结果显示可以有效预防透析中低血压[19-20]。其次，通过预实验，将进餐时间设定为每次透析开始后2小时，并根据患者的喜好提供多种口味、安全、方便食用的包子，且食物温度控制在合适范围，符合中国人饮食习惯，显示出较高的保留率，适合在国内大面积推广。

3.2 透析中进食标准化管理方案不增加不良反应或导致透析充分性下降

本研究结果显示，在透析过程中，标准化的膳食控制了总热量、碳水化合物的比例和用餐时间，并且不会增加症状性低血压、胃肠道症状的发生率，也不会降低透析充分性。Svinth-Johansen等[20]的研究发现，摄入平均热量为633 kcal的食物会使血液透析患者的收缩压降低22%，舒张压降低19%，可能与患者在透析过程中能量摄入过多有关。研究显示，通过风险管理可以有效预防透析中进食引起的低血压[17]。控制食物的组成、总量以及食物温度，采取适当的进食姿势和用餐时间，可以减少血流动力学不稳定，有效预防餐后低血压的发生[19，21]。对于胃肠道症状，本研究显示透析中进食不会增加恶心和呕吐的发生率，这与Rao等[9]的研究结果相似。透析中进食对透析充分性影响的研究结果存在异质性[5，22]。Müller-Deile等[22]发现，当使用紫外线吸光度方法时，Kt/V在开始用餐后几分钟内显著下降，并在用餐后1～5分钟内回升至几乎与之前相同的水平，而使用离子透析法时，Kt/V没有显著变化，这些数据表明，使用紫外线吸收度法测量的进食相关的Kt/V下降并不代表Kt/V的真正下降，而可能反映了紫外线吸收透析溶质的间歇性增加，因此，透析中进食可能不会影响透析充分性。此外，本研究中透析中进食还降低了血液透析患者低血糖症状的发生率。血液透析患者在透析日的能量和蛋白质摄入显著低于非透析日[23]，而透析过程中由于葡萄糖丢失、肾脏糖原异生减少以及代谢途径的改变，患者经常发生透析引起的低血糖，特别是在使用无糖透析液时[24]。低血糖事件可能非常严重甚至危及生命，透析时适量进食可以补充患者食物摄入量的不足，预防低血糖。

3.3 透析中进食标准化管理方案能改善蛋白质能量消耗患者营养状况

本研究结果显示，透析中标准化进食管理方案显著改善了血清白蛋白＜40 g/L患者的MIS评估结果，且干预后血清白蛋白水平改善略高于对照组，与Choi等[17]的研究结果相似。可能是由于血清白蛋白受多种因素影响，需要长期的干预才能有显著效果有关。一项持续24周的研究也显示，在透析前为患者提供易消化膳食，改善了血清白蛋白水平[4]。另有一项关于血液透析患者（白蛋白＜40 g/L）的随机对照试验中，高蛋白摄入量组中27%的患者在8周干预期后，达到了血清白蛋白水平升高≥0.2 g/dL的结果[25]。与血清白蛋白这一单一的化验指标相比，MIS可以更加直接、综合地反映患者营养状况[18]。Sohrabi等[26]也发现，一种新型发酵乳清饮料形式的蛋白质和维生素E补充剂可以改善血液透析患者的主观整体评价和MIS评分。本研究结果显示，透析中进食有可能增加透析当天的营养摄入，从而改善蛋白质能量消耗血液透析患者的营养状况。

4 小结

综上所述，本研究构建的透析中进食标准化管理方案标化了食物内容、进食时间、进食体位，具有较高的可行性和接受度。透析中进食相关的风险是可控的，不会增加症状性低血压的发生率或降低透析充分性，并显著减少了血液透析患者低血糖症状，改善了血液透析患者的营养状况。因此，本研究构建的透析中进食标准化管理方案是可行、安全、有效的，建议血流动力学稳定、血清白蛋白低于40 g/L、透析中易发生低血糖症状的血液透析患者，在透析期间采用标准化进食管理方案，对于血清白蛋白水平正常的患者，可以个性化地选择进食。本研究的局限性在于干预的时间和样本量有限，未来仍需要持续的、更大规模的研究来观察透析中进食标准化管理方案对维持性血液透析患者营养状况的影响。

致谢： 感谢北京大学第一医院冯媛、张蕊，北京大学第一医院密云院区丁红、沙菊艳，北京大学第三医院苏春燕，中国医学科学院广安门医院裴立松，北京大学护理学院施月仙、吴夏鑫，北京大学第一医院营养食堂经理高航及营养餐制作团队的协助！