提升全髋关节置换患者出院准备度的证据总结

严梓桠 吴松梅 娄张菊 张梦瑶 赵蕊 张艳

出院准备度是由英国学者Fenwick[1]在1979年首次提出的，其概念是指医务人员全面分析患者的身体、心理和社会健康状况，并分析和判断患者重返社会进一步康复的能力。出院准备既是一个状态，又是一个过程[2]，良好的出院准备度可以降低患者非计划性入院率，提高患者生活质量及医疗资源利用度，降低医疗成本[3]。全髋关节置换术（Total Hip Arthroplasty，THA）是重建关节功能，恢复患者基本活动能力的重要治疗方法[4-5]。预计到2030年，美国初次THA的需求将增长174%，达到57.2万例[6]，我国髋关节置换术也以每年20%的速度持续增长[7]。加速康复外科理念的引入使得THA患者的住院时间明显缩短，但并未真正缩短患者的恢复期，出院时患者可能尚未做好充分准备[8-9]。目前，相关指南和专家共识等阐述了关于THA患者出院准备度相关的内容，但涵盖内容广泛，尚未形成系统的、有针对性的THA患者出院准备的证据和推荐意见。因此，本研究按照循证方法学，系统检索国内外相关研究，总结提升THA患者出院准备度的证据，旨在为临床实践提供参考依据。

1 方法

1.1 确立研究问题

采用PIPOST模式构建循证问题。P（Population）：接受THA的成人患者；I（Intervention）：THA术后相关的出院准备措施；P（Professional）：骨科医护人员；O（Outcome）：主要结局指标为出院准备度量表、THA出院评分，次要结局指标为出院指导质量量表评分、住院时间；S（Setting）：骨科病房；T（Type of evidence）：包括指南、证据总结、系统评价、专家共识、随机对照试验或设计良好的类实验性研究等。

1.2 检索策略

本研究中文检索词为“髋关节置换/髋关节假体植入术/髋关节成形术/骨科大手术”“出院准备/出院计划/出院教育”，以PubMed数据库为例，英文检索式为((“Arthroplasty，Replacement，Hip”[Mesh]) OR (total hip replacement) OR (total hip arthroplasty) OR (hip prosthesis implantation) OR (joint replacement arthroplasty)) AND((readiness for hospital discharge)OR (discharge preparation)OR (discharge readiness) OR(discharge plan) OR (discharge education))。根据循证资源6S模型从上向下的原则，对UpToDate、BMJ Best Practice、JBI循证卫生保健中心数据库、医脉通、国际指南协作网、美国指南网、苏格兰校际指南网、澳大利亚临床实践指南网、加拿大安大略注册护士协会、中华医学会骨科学分会、中华中医药学会骨伤科分会网站以及Embase、PubMed、Ovid、Web of Science核心数据库、Cochrane Library、万方数据库和中国知网等数据库进行检索。检索日期截至2022年6月30日。

1.3 文献的纳入和排除标准

纳入标准：①研究对象为年龄＞18岁、首次接受择期THA手术的患者；②研究类型为指南、证据总结、系统评价、专家共识、随机对照试验（RCT）或设计良好的类实验性研究；③研究主题为THA患者出院准备、出院计划、出院教育等内容；④语言为中文或英文。排除标准：①研究方案/计划书、只有摘要及无法获取全文的文献；文献质量不通过的研究；②护士无法进行的干预措施（如药物治疗、康复师指导下进行的康复锻炼等）；③已有更新版本的陈旧性文献。

1.4 文献质量评价

采用临床实践指南研究与评价系统（AGREEⅡ）（2017版）[10]对纳入的指南进行质量评价。采用JBI循证卫生保健中心质量评价工具（2016）[11]对所纳入的专家共识、系统评价、RCT、类实验研究等进行质量评价。纳入的文献由2名接受过循证护理系统培训的研究者独立进行评价，当意见不一致时与第3人协商，其中指南由4名研究者进行独立评价，意见不一致时邀请第5名研究人员介入。若不同来源的证据有冲突，本研究遵循循证证据优先、高质量证据优先、近期发表优先的原则。

1.5 证据分级

对于所纳入的临床决策、证据总结和指南追溯证据的原始文献进行证据分级。依据2014版JBI证据预分级及证据推荐级别系统[12]进行证据初步分级， 然后再根据GRADE系统证据升降级因素进行最终评定。

2 结果

2.1 纳入文献一般特征

初步检索共获得文献2066篇，剔除重复文献及阅读标题、摘要和全文后不符合要求的文献，最终共纳入14篇文献，包括2篇指南[13-14]，3篇专家共识[8，15-16]，3篇系统评价[17-19]，5篇RCT[20-24]，1篇类实验研究[25]。文献筛选流程见图1。纳入文献的一般特征见表1。

?

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果

本研究共纳入2篇指南[13-14]。2篇指南的各领域评价结果及推荐级别详见表2。

?

2.2.2 专家共识的质量评价结果

本研究纳入3篇专家共识[8，15-16]。其中中华医学会骨科学分会发表的专家共识和北欧骨科联合会发表的专家共识除条目6“提出的观点与以往文献有无不一致之处”的评价结果为“不清楚”，其余条目评价结果均为“是”，研究设计完整，均予以纳入。

2.2.3 系统评价的质量评价结果

本研究共纳入3篇系统评价[17-19]，其中Mao等[17]和Oh等[18]的研究除条目9“是否对可能的发表偏倚进行评估？”评价结果为“不清楚”外，其余均为“是”，整体质量较高，予以采用。Zhou等[19]的研究中，所有条目评价结果均为“是”，研究设计完整，整体质量高，予以纳入。

2.2.4 RCT的质量评价结果

本研究共纳入5篇RCT[20-24]。Okamoto等[20]的研究，除条目4“是否对研究对象采取了盲法？”评价结果为“不清楚”之外，其余条目均为“是”；Oberfeld等[21]的研究除条目4评价结果为“否”和条目13“研究设计是否合理？在研究实施和分析过程中是否有偏离标准RCT之处？”评价结果为“否”之外，其余条目均为“是”；Soeters等[22]的研究除条目4和条目6“是否对结果测评者采取了盲法？”评价结果为“不清楚”之外，其余条目均为“是”；Cetinkaya Eren等[23]的研究除条目4、条目5“是否对干预者采取了盲法？”和条目6评价结果为“否”之外，其余条目均为“是”；Huang等[24]的研究除条目4和条目5评价结果为“不清楚”之外，其余条目均为“是”。综上，5篇RCT研究设计较完整，整体质量较高，予以纳入。

2.2.5 类实验研究的质量评价结果

本研究共纳入1篇类实验研究[25]。该研究除了条目3“是否对研究对象和结果测评者实施了盲法”评价结果为“不清楚”和条目5“是否描述样本流失情况？流失的样本是否纳入分析？”的评价结果为“否”外，其他条目评价结果均为“是”，予以纳入。

2.3 证据汇总及证据等级

对纳入的14篇文献进行相关证据的提取，初步筛选出70条证据，按照患者从入院到出院的时间顺序对证据进行合并、分类后，最终汇总成28条证据，分为6个主题，分别是术前准备、术后护理与康复、出院标准、健康教育、居家康复准备和出院后随访。提升THA患者出院准备度相关的证据及证据等级见表3。

?

3 讨论

3.1 尽早进行出院准备，加速康复流程

随着加速康复外科理念引入我国，患者康复进程不断加快。证据1提示患者入院后24 h内就需要制定出院计划[17]。就术前而言，证据2至证据5强调了要做好包括营养管理、术后康复和术前教育的术前准备。就术后而言，证据6至证据9则提示了术后康复应尽早开始。研究显示，避免如吸烟、饮酒和营养不良等可能导致并发症或延长住院时间的风险因素，可以降低并发症的发生率并缩短患者住院时间[15-16]。术前教育也被证实可有效减轻患者术后疼痛、减少焦虑情绪并提高护理满意度[22，26]。术前告知患者及家属手术相关信息和日常生活技能训练，可为术后护理依从行为提供保障，缓解患者焦虑、抑郁情绪，同时提高患者的自我效能[27]。此外，术前预康复训练被指出可以提高患者康复训练参与度和关节功能水平，缩短住院时间，加快康复进程，且随着康复运动难度的增加，术后步态恢复更快[28-29]，而术后早期下床活动也有利于降低并发症发生率[30]。但目前出院准备服务的实施存在一定滞后性，临床上多在患者出院当天或者前一天才开始实施，期盼今后各医院可将出院准备服务时间提前至入院当日，指导患者做一些术前康复措施来提高患者的功能储备。

3.2 规范出院标准，落实出院计划

证据10至证据15汇总了THA患者的出院标准，但目前临床上患者是否可以出院尚无统一的标准，能否出院由临床医生决定，护士对患者心理、社会上的评估结果尚未纳入出院决策。究其原因可能是THA患者年龄跨度大和个体差异性大，难以以统一的标准判定患者是否可以出院。目前，针对THA患者出院准备度的干预多以出院计划的形式，强调医、护、患共同决策，但在我国发展还不成熟，没有形成体系。出院计划倡导入院即开始制定，包括评估、制定、实施和评价，各环节的障碍均可削弱其效果[31]。目前，我国相关领域学者已编制出老年患者出院准备服务需求程度评估表和出院计划相关表单，但存在一定主观性，还未大规模应用[32-33]。而已有的干预研究也存在未纳入患者需求评估、照护者健康教育等缺陷，有待进一步完善。临床中经常会出现患者出院准备不足而匆忙出院的问题，相关原因可能为医护人员的出院准备意识薄弱、缺乏多学科参与等，未来应加强对医护人员相关知识的培训，让多学科团队共同参与出院计划的制定。

3.3 以患者需求为导向，采取多种形式健康教育

证据16至证据18总结了THA患者出院教育的方式和形式，包括视频辅助教学、回授法、小组教学、制定个性化手册、赋能教育等。健康教育是患者获得专业知识的重要途径，护士通过多样化的健康教育形式向患者提供THA日常生活活动建议和规范的康复指导，可减轻患者的负担，提高康复训练的依从性[34-35]。研究显示，44.71%的患者认为，护士提供的健康教育内容少于患者自己需要的内容，仅35.29%的患者认为护士提供的健康教育内容能满足自己需要[36]。THA患者住院时间短、医务人员语速较快、患者年纪较大，均会使患者感知“获取的信息”少于需求的信息[37]。因此，应根据患者需求提供对应的健康教育内容，采用康复视频打卡、康复日记等多种形式的健康教育方式使患者记牢相关知识，以便患者更好地居家康复。

3.4 借助信息化手段，完善延续性护理机制

证据19至证据21总结了出院前的居家康复准备，包括出院目的地的选择、出院计划和药物指导。证据22至证据25明确了患者出院后的随访方式、随访内容以及延续性护理内容等。国家政策对加速康复外科和日间手术的大力推广，要求各地医疗机构全程全链条加快患者康复，缩短患者平均住院时间[38-39]，出院准备与后续随访是THA患者康复链条中的重要一环，可帮助患者更好地回归社会。证据23提示随访时间以出院后24 h内，术后2～3周及术后1、3、6个月的可行性高[15，25]，为避免髋关节翻修，针对65岁以下的患者应进行约1年的长期随访[13]。证据25建议的随访方式有电话和家庭访视[17]，但家庭访视在我国国情和文化背景下尚未广泛开展。为此我国学者借助互联网医疗，开展微信随访[40]、动画片教学[41]等院外随访和康复指导，均取得良好效果。证据26至证据28指出护理服务人员的联系方式与康复监督是延续性护理应关注的要点。今后，应完善延续性护理机制，搭建快捷、专业的互联网随访平台，让远程医疗[42]成为面对面康复治疗的有效补充，帮助患者更好地居家康复，进一步完善医疗服务。

4 小结

本研究应用循证的方法，对THA患者出院准备的证据进行总结，获取包括术前准备、术后护理与康复、出院标准、健康教育、居家康复准备和出院后随访6个方面的高质量证据，为医护人员以及有关决策者提供循证依据。但目前患者及其照护者日益增长的出院准备需求与医护人员提供的出院准备服务不对等，且照护者的出院教育尚未纳入出院计划。由于本研究纳入的主要为国外文献，在应用这些证据时需要考虑我国国情、患者的文化背景及临床实际情况。今后的研究中，鼓励长期随访平台的建设，完善适合我国国情的出院准备服务内容及评价指标，期盼有更系统的、科学的、可行的方案应用于THA患者出院准备度干预。