恶性骶骨肿瘤的骶骨次全切除△

孙良智，栾素娴，苏保辉，王瑞泓，刘伟强，张峻山，于明东，姚汝瞻

（潍坊市人民医院骨科，山东潍坊 261041）

骶骨肿瘤临床上较少见，可以出现多种恶性肿瘤，最常见的恶性肿瘤是脊索瘤，其他如：多发骨髓瘤、淋巴瘤、软骨肉瘤等一些恶性肿瘤，同时转移癌也是好发于骶骨［1～3］。骶骨上发生的恶性肿瘤，手术治疗比较复杂，术中出血量大，易损伤神经及周围重要脏器，围手术期并发症较多。以前骶骨肿瘤往往被视为手术禁区，特别是骶骨巨大肿瘤，由于其血供丰富、部位特殊、手术难度及风险极大，如果肿瘤突入盆腔，与周围神经丛、大血管及盆腔脏器粘连在一起，手术切除极易造成周围血管损伤，引起难以控制的大出血，或损伤盆腔内的直肠等重要脏器［4，5］，成为临床治疗的一大难题。作者2018 年3 月—2023 年3 月，采用骶骨次全切除术治疗8 例骶骨恶性肿瘤患者，现将手术技术与初步临床效果介绍如下。

1 手术技术

1.1 术前准备

所有患者术前均行全面检查，X 线片表现为明显的膨胀性溶骨性破坏，瘤体边缘不规则，瘤体内可见钙化（图1a）。CT 可明确显示瘤体大小及骨质破坏的范围，软组织肿物大小，与椎管及周围其他重要组织的侵犯关系，表现为溶骨破坏，瘤体内有钙化（图1b），强化CT 可见强化，可判断肿瘤与周围组织的边界关系。MR 表现，在T1 像表现为等信号或低信号，T2 像为高信号，瘤体内信号不均。压脂像可见肿瘤侵犯的范围，表现为高信号，可参考明确手术切除范围（图1c）。

图1 患者，女，75 岁，“骶骨占位性病变”，行骶骨次全切术。1a: X 线表现膨胀性溶骨性破坏；1b: CT 显示瘤体破坏的范围；1c: MR 可见肿瘤侵犯的范围；1d: 术中倒“Y”形切口；1e: 术中完整切除肿瘤；1f: 离体骶骨腹面观；1g: 内固定重建骨盆功能；1h: 病理结果示脊索瘤。Figure 1.A 75-year-old female underwent subtotal sacral resection for "sacral occupying lesions".1a: Preoperative X-ray findings of swelling osteolytic destruction.1b:CT showed the extent of tumor destruction.1c:The extent of tumor invasion visible on MR.1d:Intraoperative inverted "Y" incision.1e:Intraoperative complete resection of tumor.1f:Ventral view of resected sacrum.1g:Internal fixation to reconstruct the pelvic ring.1h:The pathological examination confirmed sacral chordoma.

1.2 麻醉与体位

所有患者均行气管插管全身麻醉，俯卧位，双上肢展开上举置于手术台两侧托手板上。

1.3 手术操作

参照郭卫等的手术方法［6～12］，患者取俯卧位，常规消毒铺巾。骶尾部后正中切口起自L3棘突水平至骶骨远端，倒“Y”形拐向双侧（图1d）。广泛掀起骶骨表面深筋膜皮瓣，向两侧牵开，暴露骶骨。于骶骨表面将骶棘肌的止点切断并向近端掀起，从肿瘤周围正常软组织处开始分离，暴露骶骨直肠间隙，沿间隙向近端钝性分离，小心分离骶骨前方并以湿纱布将前方盆腔脏器垫开。在S2水平以下坐骨大孔处切断双侧梨状肌。用骨凿将骶骨棘突凿除，暴露黄韧带，切除椎板，将骶骨后板打开，暴露骶神经。寻找并保护双侧S1神经根，切断S2～S5神经根，在S1神经根下方将硬脊膜切断并予以结扎。使用骨刀于髂骨侧沿双侧骶髂关节切断骶髂关节连接处，肿瘤上方侵犯S2椎体，于S1/2间隙水平整体凿断骶骨骨面。整块切除骶骨及肿瘤（图1e），至此标本离体（图1f）。分别在L4、L5置入椎弓根螺钉，双侧髂骨分别置入2 枚髂骨螺钉，用连接棒连接固定（图1g）。仔细止血并用3 000 ml 生理盐水冲洗伤口后，植骨，伤口深部应用流体明胶及明胶海绵充分止血，留置双侧引流管，清点纱布、器械无误后，密闭缝合深筋膜，逐层关闭切口。病理检查证实为脊索瘤（图1h）。

1.4 术后处理

术后应用抗生素预防感染1 d。鼓励患者尽早下地活动，指导患者行双下肢和二便的功能锻炼，术后每2 d 行切口换药，观察切口愈合情况及有无感染和皮缘坏死，并给予相应处理，两周拆线出院。

2 临床资料

2.1 一般资料

本组患者共8 例，其中男5 例，女3 例，年龄32～75 岁，平均（49.4±7.3）岁。临床症状主要表现为骶骨部位的疼痛，钝痛或胀痛，疼痛可向盆底部放射。3 例患者肿瘤巨大伴骶骨的破坏，伴有臀部及下肢放射性麻木疼痛的感觉。1 例患者出现下肢感觉及运动功能受限。术前行穿刺活检，病理诊断均为脊索瘤。参考术前磁共振影像检查，确定肿瘤侵犯范围，8 例患者肿瘤均侵犯至S2。

2.2 初步结果

8 例患者均行骶骨次全切术，术后常规病理结果与术前活检一致。患者均安全度过围手术期，无死亡，术中出血量1 500～4 300 ml。1 例出现切口感染、经应用广谱及敏感抗生素治疗，切口愈合良好；另1 例出现皮缘坏死，经清创缝合，治愈；另1 例出现切口血肿，经无菌穿刺，抽出积液，恢复良好。随访3 个月～5 年，无复发及转移病例，无死亡。8 例患者术后均出现二便功能障碍，随访期间，2 例患者恢复部分二便控制功能，8 例患者均可站立行走，生活自理。

3 讨 论

骶骨肿瘤特别是恶性肿瘤因解剖复杂，邻近重要组织，瘤体巨大，导致术中出血多，皮肤坏死，感染等并发症较多［13～16］，成为脊柱外科的疑难手术，主要有以下几个原因：（1）骶骨肿瘤瘤体大，血运丰富，骶骨周围解剖复杂，邻近重要组织；（2）骶骨肿瘤易向盆腔内生长，往往侵犯直肠及泌尿生殖系统等重要脏器，手术中易损伤；（3） 骶骨肿瘤往往已经侵犯多条骶神经，为保证瘤体完整切除，术中需将神经一起切除，往往造成大小便功能障碍。本研究认为骶骨肿瘤，特别是恶性肿瘤，手术中应在健康组织中操作，连同被肿瘤侵犯的骶神经一起切除，以保证肿瘤的完整切除。骶骨全切除会造成患者大小便功能障碍，不能站立行走，生活不能自理。骶骨次全切除，保留了S1神经，可使患者保留站立行走功能，可使患者的生活质量明显提高，所以术前对肿瘤的侵犯边界要有明确的判断，尽最大可能保留下肢部分功能，提高生活质量。作者根据术前MRI 的提示，患者行骶骨次全切除，既完整切除了肿瘤，又保留了S1神经，取得良好的效果。

作者认为应尽量减少术中出血量。骶骨的解剖比较特殊，血供丰富，主要有以下原因：（1）髂内动脉与骶中动脉有广泛吻合支，并给骶前、骶骨及骶管内提供血供，并有静脉伴行；（2）肿瘤形成后的血管明显增生、增粗、且吻合支多；（3） 骶骨前方有大血管，由于距离近，压力高，损伤后出血更多更快；（4） 由于肿瘤的压迫，骶骨前方的髂总静脉、髂内静脉及骶前静脉丛充血，操作中血管损伤后出血较多。手术操作过程中，为减少术中出血，应注意以下几点：（1）及时对出血点及潜在的出血点止血，较大的血管及时结扎，避免出现迟发性出血或术后形成局部血肿；（2）分离肿瘤的过程中尽量通过正常的组织间隙，可减少出血；（3）骶骨前方用湿纱布将肿瘤与盆内重要组织钝性分离，遇到条索状组织，仔细观察，结扎止血，减少出血；（4）对创面渗血，及时用纱布压迫止血。另外，皮肤坏死及创面感染是常见的并发症，骶尾部软组织少，局部皮肤血运差，同时骶骨切除术后遗留的巨大死腔是主要原因，出现皮肤坏死时及时切除坏死组织，重新缝合。怀疑切口感染时，及时应用广谱抗生素治疗，并取切口分泌物行细菌培养加药敏，根据培养结果及时调整抗生素，必要时可应用万古霉素等控制感染。若切口局部形成脓肿，应及时切开引流，并行局部清创，清除坏死及脓性肉芽组织，必要时可行置管冲洗引流，可极大缩短治疗时间。

术后基础护理同样很重要，可减少并发症的发生，术后建议以侧卧位为主，尽量减少平卧时间，避免压迫切口进一步影响血运，造成坏死、脂肪液化等，影响切口愈合，甚至造成感染。术后会阴部的清洁很重要，护理人员对患者会阴部进行清洁护理，2次/d，大便后及时清洁消毒，防止污染切口，造成感染。术后引流管保持通畅，每日观察引流液体的量及颜色，24 h 引流量＜30 ml 时，拔出引流管，避免切口内存留大量积液或积血，影响切口愈合或造成感染。

骨盆由左右髂骨、骶骨和尾骨及其韧带连接而成，骶骨具有支撑腰椎的功能，还是骨盆环的重要结构，骶骨的缺失将会严重影响脊柱和骨盆的稳定性［17～20］，骶骨切除后可破坏骨盆环的完整性，腰椎与骨盆分离重建是脊柱外科治疗领域的难题，研究发现，在S1/2之间切除骶骨，骨盆的有效稳定性下降30%左右；如果在骶岬下1 cm 切除骶骨，骨盆有效稳定性可下降50%左右；若切除50%的骶髂关节，会造成骨盆不稳定。作者认为骶骨全切及次全切均需骨盆功能重建，保持腰椎和髂骨之间的连续性和稳定性，早期功能锻炼，以提高患者生活质量。在手术中作者采用椎弓根钉棒系统，进行L4、L5和髂骨间固定融合重建骨盆功能，取得良好效果，所有患者均可站立行走，生活可以自理。在临床上，由于腰髂之间有较大的应力作用，可能会出现钉棒断裂，为减少或避免钉棒断裂，作者认为应注意以下几点：（1）根据椎弓根钉的位置，将钛棒塑形，使其圆滑置于钉内，避免形成较大应力；（2）尽量将钛棒一次成形，避免不断来回折弯，以保持钛棒的硬度及弹性；（3）植骨要充分，术中取自体髂骨和同种异体骨植入腰和髂骨之间，使其尽早融合，达到稳定，尽早减轻钉棒的应力。

总之，骶骨次全切除术是治疗临床骶骨恶性肿瘤的有效方法，围手术期控制好并发症，可取得良好的临床效果。