上胸椎结核后路病灶清除融合固定术△

张涛，刘华，李松凯

（联勤保障部队第九四〇医院脊柱外科，甘肃兰州 730050）

脊柱结核是最常见的骨关节结核，占骨关节结核的50%［1］，而胸椎是脊柱结核最常见的发病部位，可引发椎体塌陷、后凸畸形，甚至导致瘫痪等严重并发症［2，3］，而上胸椎结核（T1～T4）仅占脊柱结核的5.9%［2］，关于上胸椎结核诊治经验方面的文献报道相对较少。

脊柱结核的手术指征包括神经功能损害、严重畸形及明显的脊柱不稳定等［4］，而关于脊柱结核的手术入路问题一直以来存在不少争论［5，6］。由于脊柱结核主要破坏椎体的前柱，因此前方入路可以直接到达病灶区域，且可以方便有效地重建前柱骨缺损［7］，由于前路手术的诸多优点，很多学者都采用前路病灶清除术治疗上胸椎结核，且取得良好临床疗效［7～9］。然而，由于胸骨、锁骨、肋骨及纵膈结构的阻挡，上胸椎的前入路手术面临巨大的风险和挑战［10］。上胸椎区域由于解剖结构复杂、手术显露困难，尤其对于合并中重度后凸畸形的上胸椎结核，无论前路还是后路手术均较困难［11］。而在后凸矫形方面，后路方法显著优于前路［12］，另一方面，也有学者指出脊柱结核前路病灶清除术并非绝对必要［13］。因此，作者回顾分析2013 年1 月—2019 年11 月本科采用一期后路病灶清除、植骨融合内固定术治疗上胸椎结核13 例患者的临床资料，其中8 例资料完整且随访时间超过2 年，将该技术及临床疗效报告如下。

1 手术方法

1.1 术前准备

所有患者术前均完善了血沉（ESR）、C-反应蛋白（CRP）、血常规、T-SPOT 等检验以及胸椎X 线片、CT 和MRI 等检查（图1a～1d）。术前尽可能接受规范的四联抗结核药物（异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）治疗，并通过ESR 和CRP 监测抗结核疗效。对于有明显的神经功能障碍的患者可不接受术前抗结核药物治疗，而采取急诊手术治疗。术前一般常规加强营养，纠正贫血和低蛋白血症。结合临床-影像-实验室-病理学相关结果确诊上胸椎结核。

图1 患者，女，32 岁。1a: 术前X 线片上胸椎显示不清；1b: 术前CT 显示T2～5 节段骨质破坏并后凸畸形；1c,1d: 术前矢状位及轴位MRI 显示节段后凸并脓肿、死骨突入椎管压迫脊髓；1e: 术中切口显露；1f: 术后15 个月X 线片示局部后凸已明显改善；1g: 术后15 个月CT 显示病变节段已获得骨性融合，且后凸矫形满意；1h: 术后15 个月MRI 显示脊髓压迫完全解除。

1.2 麻醉与体位

全身麻醉、气管插管，患者取俯卧位，胸腹部垫体位垫，腹部悬空，双臂紧贴躯干，头颈与躯干保持平直。

1.3 手术操作

采取后正中入路，以病椎为中心分别向头尾端骨膜下剥离显露相邻2～3 个节段棘突、椎板、关节突及横突，侧方显露至双侧肋横突关节及部分肋骨（图1e）。C形臂X 线机透视定位病变节段，以椎板与横突交点为进钉点，依次开口、入路、探查后分别沿双侧椎弓根依次置入合适长度的椎弓根螺钉，C 形臂X 线机再次透视确定椎弓根螺钉的位置。超声骨刀切除椎体破坏较严重一侧横突、肋骨及肋横突关节等，必要时切断肋间神经，以充分显露病椎、引流椎旁脓肿。用各种角度刮匙彻底清除脓肿、死骨及肉芽组织等，直至新鲜骨面，彻底完成病灶清除及椎管减压后用大量的生理盐水冲洗术区。安装连接棒矫正后凸畸形、测量椎体间缺损，选用合适长度的自体髂骨、肋骨或填充自体骨的钛笼重建椎体间骨缺损，并适当加压固定，彻底止血后将异烟肼500 mg 和链霉素1 000 mg 的混合物混同明胶海绵填塞术区，放置引流后逐层缝合切口。

1.4 术后处理

术后常规给予二代头孢菌素预防手术切口感染，继续同时给予规范抗结核药物治疗。引流管留置48～96 h，当引流量＜50 ml/24 h 时拔管。围术期加强营养，尽早进行物理治疗和康复训练，以防止深静脉血栓形成和促进神经功能恢复。四联抗结核药物治疗3个月，改三联抗结核药物再治疗9～15 个月。随访期间每月监测并评估VAS、ODI、ESR、CRP、ASIA 分级、并发症、药物相关副作用等，每3～6 个月进行X线和CT 检查，以评估后凸矫形和植骨融合情况。判断脊柱结核的治愈标准［14］:（1）临床症状消失，反复多次的ESR 检测正常；（2）CT 显示病变区已获得骨性融合，且无炎症的证据；（3）停用抗结核药物6个月以上症状无复发。

2 临床资料

2.1 一般资料

共8 例患者，其中男3 例、女5 例，年龄32～71岁，平均（56.9±12.7）岁，最常见的临床症状是胸背痛或肋间神经痛，其次是下肢无力和发热，最常见的体征是脊柱局部压痛及肢体瘫痪。所有患者的胸片或肺部CT 均显示无活动性肺结核，痰液抗酸染色均为阴性。只有2 例患者为单椎体病变，其余6 例均为多椎体病变，病变均位于T2～T5。

2.2 初步结果

患者均顺利完成手术，手术时间200～330 min，平均（262.5±43.3）min；术中出血量300～1 300 ml，平均（625.0±333.8）ml；术后引流量150～450 ml，平均（285.0±118.1）ml；住院时间12～42 d，平均（21.1±9.9）d。

患者均获随访，随访时间36～48 个月，平均（42.3±4.3） 个月。ESR、CRP 由术前的（39.1±13.5） mm/h、（25.0±14.3）mg/L 显著降低至末次随访的（9.8±5.4） mm/h、（4.7±2.6）mg/L（P＜0.001）。VAS 评分、ODI 评分由术前的（4.8±0.9）分、（43.3±14.7）%显著降低至末次随访的（0.6±0.7）分、（7.6±5.6）%（P＜0.001），Cobb 角由术前的（23.8±14.6）°显著降低至末次随访的（9.8±3.9）°（P＜0.001）。术后后凸矫形率达到（71.5±7.3）%，至末次随访时，后凸矫形角度平均丢失（3.5±1.4）°，矫形丢失率为（25.1±10.7）%。

术前有下肢不全瘫表现的5 例患者术后3 个月1例由C 级恢复到D 级、1 例由C 级恢复到E 级、3 例由D 级恢复到E 级，末次随访时均恢复正常。结核症状均在末次随访时完全改善。所有患者均植骨融合，融合时间平均（8.3±3.2）个月（图1f～1h）。1 例患者因结核未治愈而发生内固定相关并发症，接受了再次手术。2 例患者有窦道形成，但窦道在骨融合后而痊愈，均未出现结核复发。

3 讨 论

上胸椎结核发生率较低［3］，关于上胸椎结核的诊断与治疗的文献也较少［15，16］。上胸椎结核早期症状不典型，诊断较为困难，且由于组织结构的遮挡，上胸椎结核的早期很难通过X 线片发现异常。后期由于病灶破坏导致上胸椎前中柱支撑结构的丢失甚至塌陷，从而导致局部后凸畸形，另外，由于前中柱破坏导致脊柱不稳，且由于上胸椎处于活动的颈椎与固定的胸椎交界区域，易于导致后凸加重。因此，上胸椎结核早期诊断和治疗仍然面临巨大的挑战。

许多学者仍主张根治性前路病灶清除术是脊柱结核外科治疗的金标准［17］。对于上胸椎结核，采用前路病灶清除术可取得良好的临床疗效［8，18］，但是，胸椎前路手术较为复杂，不适合普遍开展。随着后路环形减压重建技术广泛应用于上胸椎，椎体次全切除术也可以通过后路实现［19］。后路通过切除关节突、横突及肋间神经来创造足够的手术操作空间，可以在直视硬膜的情况下彻底清除病灶，并减压椎管［20］。在本研究中，所有患者采用一期后路病灶清除术，术后临床症状均明显缓解，VAS、ODI 评分及ESR、CRP 显著降低，且在术后3 个月恢复到正常水平。有不全瘫表现的患者术后神经功能均恢复正常。在随访过程中，所有患者均获得良好的植骨融合，平均融合时间为8 个月，与文献报道基本一致［21，22］，单纯一期后路病灶清除植骨融合内固定术可获得满意的临床疗效。

后路手术还具有更好的后凸矫形作用。在本研究中，术后平均后凸Cobb 角为6.3°±3.2°，显著优于术前，后凸矫形率与文献报道基本一致［6］，明显优于前路矫形技术［15，21］。多节段椎弓根钉有利于脊柱后凸的矫形及维持，但是本研究中后凸矫形丢失的角度和丢失率明显高于文献报道［6］，分析其原因可能是：（1）患者平均年龄偏大，骨质疏松的存在可能会影响脊柱后凸矫形的维持，且部分患者采用髂骨块进行前柱支撑植骨，术后容易出现矫形率的丢失；（2）本研究中的术后Cobb 角更为满意，术后残留后凸角较小，末次随访时矫形角度的很小丢失也会导致丢失率的显著变化。

单纯一期后路病灶清除植骨融合内固定术治疗上胸椎结核可取得满意的临床疗效，且可以很好地纠正后凸畸形，单纯后路手术的优势：（1）单一切口同时实现病灶清除、植骨融合、神经减压和内固定；（2）手术创伤相对较小；（3）椎弓根钉内固定可靠，后凸矫形更有效。但该方法也有缺点，如后路固定节段更长、对脊柱背侧正常解剖结构造成破坏。

总之，上胸椎后路手术操作相对简单、创伤相对较小且安全可靠，单纯后路病灶清除植骨融合内固定术是治疗上胸椎结核的有效方法。但该研究属于回顾性研究，且病例数较少，后续需要系列病例、长时间随访及病例-对照研究结果来支撑该结论。