多节段脊髓型颈椎病两种椎管扩大成形术比较△

鲁玉州，王金国，张守翠，王雨，吴亚东，吴成强，丁林，秦东，赵龙晓

（山东第一医科大学附属日照市中医医院脊柱骨科，山东日照 276800）

脊髓型颈椎病主要因颈椎间盘退变导致，脊髓致压因素包括颈椎间盘突出、黄韧带肥厚、钩椎关节增生、后纵韧带骨化、椎体后缘骨刺等，对于多节段（≥3 节段）脊髓型颈椎病（multilevel cervical spondylotic myelopathy,MCSM）的治疗，手术解除脊髓压迫是治疗本疾病的关键［1］，前路减压融合手术通过切除前方致压物使脊髓获得直接减压，但前路手术存在椎动脉损伤、脊髓损伤、硬膜囊撕裂及术后血肿压迫等风险［2］；后路减压手术目前最为常用的术式为单开门椎管扩大减压术，该手术从后方打开椎板扩大椎管容积，借助“弓弦效应”使脊髓向后漂移，受压脊髓因此获得间接减压［3］。但常规单开门手术对颈椎后方韧带复合体损伤较大，本院在常规单开门手术基础上进行部分改良，现回顾性分析本院2018 年3 月—2021年9 月治疗的65 例多节段脊髓型颈椎病患者，对改良组和常规组的术后临床疗效比较，为临床术式选择提供参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）符合脊髓型颈椎病的诊断标准［4］；（2）影像学显示颈椎多节段（≥3 个节段）脊髓受压（图1a,1b；图2a,2b）；（3）经保守治疗无效且症状持续加重者。

图1 患者，男，61 岁，四肢麻木9 个月，加重伴走路不稳10 d，行改良颈椎后路C4～6单开门椎板成形术。1a: CT 显示C3/4、C4/5、C6/7椎间隙后方骨赘增生；1b: MRI 显示C3/4、C4/5、C6/7脊髓水肿高信号，受压严重；1c: 术中给予C4～6单侧椎板开门，侧块-椎板钛板固定；1d: 术后12 个月复查见钛板位置良好。

图2 患者，男，55 岁，双手麻木8 个月伴行走不稳20 d，行常规颈椎后路单开门椎管扩大成形术。2a,2b: 术前CT、MRI显示C3/4、C4/5、C6/7 椎间盘突出，C3/4、C4/5、C6/7 脊髓水肿高信号，受压严重；2c: 术中给予C3～7 单侧开单，侧块-椎板钛板固定；2d: 术后12 个月复查MRI 见椎管内脊髓水肿高信号消失，减压效果满意。

排除标准：（1）颈椎曲度后凸畸形患者；（2）由颈椎肿瘤、骨折及其他因素引起的颈椎病；（3）影像学过屈过伸位显示颈椎不稳者。

1.2 一般资料

回顾性分析2018 年3 月—2021 年9 月于本院就诊的脊髓型颈椎病患者的临床资料，共65 例符合上述标准，纳入本研究。按医患沟通结果，32 例行改良单开门椎管扩大成形术（改良组），33 例行常规单开门椎管扩大成形术（常规组）。两组患者一般资料比较见表1，两组性别、年龄、BMI、病程、病变节段数的差异均无统计学意义（P＞0.05），本研究得到医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

表1 两组患者一般资料与比较

1.3 手术方法

全麻后，患者取俯卧位，双肩和髂骨部位垫高，保持颈椎中立位并轻度屈曲，将手术床调至头高脚底位，用宽胶带固定头部。术区消毒铺巾，显露颈背部，行后正中切口，电刀依次分离皮肤、皮下筋膜，显露棘突尖端，用Cobb 骨膜剥离器从棘突和椎板向两侧分离颈旁肌。

改良组：显露C4～6椎板及关节突关节，避免损伤小关节关节囊。用枪钳咬除C3/4和C6/7水平的棘间韧带、黄韧带。高速磨钻在C4～6椎板与关节突交界处开门，选择症状较重侧为开门侧，磨透全层骨质，在门轴侧磨除C4～6椎板背侧皮质，保留深层腹侧皮质。用4 mm 钻石钻头穹顶式磨除C3椎板下方部分腹侧皮质，用5 mm 高速磨钻头磨除C7椎板的上方1/3～1/2，扩大减压范围。自开门侧缓慢掀起椎板，充分减压，用螺钉将3 枚单开门钛板两端分别固定在C4～6侧块和椎板，保持椎板张开减压位置（图1c）。

常规组：显露C3～7椎板及关节突关节，同上方法行椎板与关节突交界处C3～7开槽。咬除C2/3、C7～T1椎板之间的棘间韧带、黄韧带。缓慢掀起椎板，充分减压，分别用5 枚钛板固定在C3～7的侧块和椎板，保持椎板张开减压位置（图2c）。

置入1 根引流管，逐层缝合皮肤，颈托固定，给予消肿止痛、营养神经等药物对症治疗，常规抗生素48 h，根据引流情况于术后24～48 h 后拔除引流管，术后3 d 佩戴颈托下地活动。

1.4 评价指标

记录围手术期资料。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、日本骨科学会（Japanese Orthopaedic Association,JOA）评分、颈椎功能障碍指数（neck disability index,NDI）评价临床效果。行影像检查，测量颈椎前凸角（C2～7Cobb 角）和矢状位垂轴距离（C2～7sagittal vertical axis，C2～7SVA）。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.00 软件对数据进行统计学分析。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，组内时间点比较采用单因素方差分析；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验，等级资料两组比较采用Mann-whitneyU检验，组内比较采用多个相关资料的Friedman检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围手术期情况

两组患者均顺利完成手术，术中均未出现脊髓神经损伤、脑脊液漏。两组患者围手术期资料见表2。改良组手术时间、术中出血量、切口长度和术后引流量均显著优于常规组（P＜0.05），两组术中透视次数、下地行走时间、切口愈合情况及住院时间的差异均无统计学意义（P＞0.05）。所有患者术后均未出现下肢深静脉血栓、切口感染等早期并发症。

表2 两组患者围手术期资料与比较

术后颈部轴性症状改良组2 例，常规组4 例，表现为颈肩部疼痛及发紧感，给予针灸理疗、醋氯芬酸分散片、盐酸乙哌立松片对症处理，症状缓解。C5神经根麻痹改良组2 例，常规组3 例，表现为单侧三角肌力量减弱及肩部皮肤感觉轻度减退，给予针灸理疗，口服甲钴胺片对症治疗，3 个月后复查症状均明显好转。

2.2 随访结果

所有患者均获随访10～12 个月，平均（11.3±1.8）个月。随访资料见表3，两组恢复完全负重活动时间的差异无统计学意义（P＞0.05）。随时间推移，两组术后VAS、NDI 评分显著减少（P＜0.05），JOA 评分显著增加（P＜0.05），术前两组VAS、JOA、NDI 评分的差异均无统计学意义（P＞0.05），术后3、6、12个月，改良组上述指标均显著优于常规组（P＜0.05）。

表3 两组患者随访资料（±s）与比较

表3 两组患者随访资料（±s）与比较

指标完全负重活动时间(d)VAS 评分(分)时间点术前术后3 个月术后6 个月术后12 个月P 值术前术后3 个月术后6 个月术后12 个月P 值术前术后3 个月术后6 个月术后12 月P 值P 值0.622 0.718＜0.001＜0.001＜0.001 JOA 评分(分)0.449 0.009 0.008＜0.001 NDI 评分(%)0.083＜0.001 0.002＜0.001改良组（n=32）79.6±5.3 6.4±1.1 3.4±1.2 2.6±0.7 1.5±0.5＜0.001 11.3±2.6 12.8±3.0 14.0±4.3 15.8±6.7＜0.001 40.8±5.3 27.6±7.7 20.5±9.6 14.3±6.2＜0.001常规组（n=33）80.9±14.2 6.5±0.5 4.5±1.2 3.6±1.4 2.5±0.8＜0.001 10.5±5.2 11.9±3.6 12.3±3.8 13.6±2.4＜0.001 41.7±7.9 31.3±9.3 24.6±5.4 18.7±9.4＜0.001

随访过程中，两组均未出现神经损害或轴性症状加重，未出现进行性后凸畸形等。两组患者均无再次手术翻修。

2.3 影像评估

患者影像测量结果见表4，与术前相比，两组患者术后3、6、12 个月C2～7Cobb 角显著减小（P＜0.05），C2～7SVA 显著增加（P＜0.05）。术前及术后3个月，两组C2～7Cobb 角、C2～7SVA 的差异均无统计学意义（P＞0.05），术后6、12 个月改良组C2～7Cobb 角显著大于常规组（P＜0.05），而改良组C2～7SVA 显著小于常规组（P＜0.05），末次随访时门轴侧骨折愈合良好。两组均未出现内置物钛板松动导致的椎板关闭、进行性后凸畸形等不良影像表现。典型影像表现见图1d，2d。

表4 两组患者影像测量结果（±s）与比较

表4 两组患者影像测量结果（±s）与比较

指标C2～7 Cobb 角(°)P 值0.809 0.337 0.041 0.021 C2～7SVA(mm)0.485 0.528＜0.001＜0.001时间点术前术后3 个月术后6 个月术后12 个月P 值术前术后3 个月术后6 个月术后12 个月P 值改良组（n=32）14.8±3.3 13.3±2.7 12.3±1.6 12.0±0.9＜0.001 20.2±2.2 22.3±3.6 23.1±2.6 24.3±2.6＜0.001常规组（n=33）14.6±3.8 13.2±6.6 11.1±2.7 10.9±2.3＜0.001 20.7±7.4 22.6±2.8 25.8±2.2 26.3±2.2＜0.001

3 讨 论

颈椎后路单开门椎管扩大成形术通过扩大椎管容积使脊髓减压，是目前治疗MCSM 常用的手术方式［5～7］。其治疗机制为通过椎板截骨，使椎板后壁后移，从而扩大椎管的有效空间，脊髓随之向背侧漂移，脊髓因此获得间接减压，通过钛板内固定椎板能最大限度维持颈椎后柱的稳定性［8，9］。

对于MCSM，最常受累的节段为C5/6，其次是C4/5和C6/7，C3/4和C7T1很少受累，本研究中改良组手术常规打开C4、C5和C6椎板，当C3/4节段存在压迫时，常规给予C3椎板下半部分切除，用4 mm 高速磨钻钻头穹顶式磨除C3下椎板部分腹侧皮质，保留C3棘突和背侧椎板，C3椎板的保留可以避免破坏附着于C2棘突两个分支的颈半棘肌（semispinalis cervicis,SSC），有效保护颈椎后柱肌肉完整，有利于维持颈椎曲度和活动度［10］。生物力学研究发现颈椎后伸运动产生的能力有37%来自SSC，保护SSC 完整在维持颈椎前凸方面具有重要作用［11］，有研究认为C2棘突上SSC肌肉-韧带附着点的损伤将严重影响颈椎的正常后伸［12，13］。李玉伟等［14］采用改良颈后路椎管扩大成型术将C2/3处C2/3棘突肌肉止点保留，保护了颈半棘肌等颈后部伸肌群，术后患者能较好地维持颈椎前凸角度，减少了颈肩部疼痛的发生率。

轴性症状（axial syndrom,AS）在颈椎后路手术中较为常见，其主要与术中对附着在项韧带、棘突和椎板上的肌肉广泛剥离，术后软组织修复过程中形成瘢痕粘连有关［15～17］，有研究认为，术后AS 与颈椎节段性活动、脊神经后支损伤等有关［18］。常规颈椎管扩大成形对C2、7棘突作为颈后肌群止点的破坏会增加术后轴性症状的发生率，颈后韧带复合体被广泛破坏造成颈后方支撑力下降，甚至出现颈椎后凸畸形［19］。Riew 等［20］研究也认为保留C2和C7颈半棘肌肌肉附着点可有效预防术后颈部轴性疼痛，本研究中改良组术中切除了C3、C7部分椎板，较常规组减少了对颈后部肌肉韧带复合体的损伤，术后颈部的僵硬疼痛症状相应较轻，降低了术后AS 的发生。C5神经根麻痹的发病机制主要是“弓弦效应”使脊髓向后漂移导致的C5神经根拴系或神经孔卡压，C5节段位于减压范围中央，因此C5节段随脊髓后移程度是最大的，其次C5神经根长度较短且C4/5处关节突关节凸出较大，使C5神经根后移过程中牵拉张力更高［21-23］，本研究中改良组手术扩大成形的范围为C4～6，开门范围少于常规组，减少椎板打开的数量一定程度上限制了脊髓的向后漂移程度，降低了神经根牵拉导致C5神经根麻痹的发生率。C2～7SVA 和C2～7Cobb 角是评估颈椎矢状面平衡和生理前凸的重要指标，矢状序列对维持直立姿态有重要意义［24，25］，本研究中改良组手术范围小，较好地保留了C2、C7棘突，对其上附着的颈后肌群破坏少，对颈后肌肉韧带复合体破坏小，术后颈后肌群萎缩率降低，颈椎曲度得到很好保护，在维持颈椎矢状面平衡方面有重要作用。

综上所述，改良单开门椎管扩大成形术可有效扩大椎管减压，改善脊髓压迫症状，减少了对双侧颈后肌肉韧带复合体损伤，降低术后轴性症状的发生，对颈椎矢状面平衡和活动度维持具有明显优势，值得临床推广应用。