两种后路减压术治疗脊髓型颈椎病比较△

王之锦，李经坤，韩文哲，王子逸，邹德波*

（1.山东第一医科大学，山东济南 250000；2.山东第一医科大学第一附属医院脊柱外科，山东济南 250000；3.潍坊医学院，山东潍坊 261000）

脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy,CSM）是颈椎病的常见类型，临床症状重，严重影响患者生活质量，明确诊断后，需尽早手术治疗［1］。目前手术治疗CSM 已经十分成熟，手术方式较多，病变累及节段≥3 个时往往采用颈椎后路手术，颈椎后路单开门椎管成形术和颈椎后路椎管减压侧块螺钉内固定术是较为有代表性的两种手术类型，既往研究表明，这两种手术方式都可以有效缓解症状，改善神经功能［2］。由于传统的椎管扩大成形术术后关门等并发症的发生率较高，Centerpiece 内固定的问世可有效避免开门后再关门的发生；颈椎后路椎管减压侧块螺钉内固定术对于维持颈椎稳定性方面则有其明显优势［3～5］。两种手术固定方式不同，预后也存在一定差异，目前对于两种手术方法治疗CSM 的临床疗效报道不一，缺乏一种标准化的选择方法［6～8］。本文回顾性分析两种颈椎后路手术方式治疗CSM 的临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）有明显的临床症状：有不同程度的颈肩部痛，四肢无力，走路踩棉花感，Hoffmann征阳性；（2）具有特定的影像学表现，CT、MRI 有明确的椎管狭窄及脊髓受压表现。

在妊娠的初期直到临产，随时都应该意识到可能发生母胎病理性变化的意外，定期到有条件的妇产科进行母胎监护和必要的防治措施。高龄产妇要特别重视和做好产前检查，应缩短检查的时间间隔，从确诊怀孕开始，应每半个月检查一次；从第8个月开始，每周检查一次。要特别注意血压，以便早期发现妊娠合并症。若发现异常，及时采取有效措施，必要时尽快住院治疗。

其中，εLMD、LSD1和 LSD2分别由式（9）、（10）和（11）给出，δε为Dirac函数，由式（3）给出。

排除标准：（1）颈椎外伤、感染和肿瘤；（2）有颈椎前路手术或翻修手术史者；（3）术前颈椎存在后凸畸形；（4）随访时间不足12 个月。

单开门组：术中患者为俯卧位，取颈后正中纵行切口，手术范围包括C3～C7节段，显露C3～C7棘突、椎板及侧块。应用高速磨钻于双侧椎板开槽，一侧磨至椎板内板，另一侧磨透至黄韧带，然后以对侧为轴，向对侧开门，显露硬膜囊，充分减压，开门侧安放Centerpiece 支撑钛板固定，见图1。

1.2 一般资料

两组患者均顺利完成手术，术中未出现大血管损伤、脊髓损伤等严重并发症。两组患者围手术期资料见表2，两组手术时间、失血量、切口长度、术中透视次数、切口愈合等级、下地行走时间和住院时间的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者术前一般资料比较

1.3 手术方法

颈椎后路单开门椎管扩大成形术与颈椎后路椎管减压侧块螺钉内固定术是颈后路手术中常用的两种手术方式。本研究中，两种手术早期术后神经功能均恢复良好。从生物力学角度，两种术式切除了后方的部分肌肉以及韧带，或者脊髓后方的椎板，使得脊髓解除了压迫，症状得到了缓解［9，10］。

(1) 依据经验的曲线拟合预测方法。该方法用数学模型对位移时序曲线进行拟合，再对时间外延进行位移预测。采用的数学模型主要有灰色模型[4-6]、马尔可夫链[7]、人工神经网络模型[8-11]等以及多种数学模型的组合预测方法[12-15]。

图1 患者，男，67 岁，多节段脊髓型颈椎病，行C3/4、C4/5、C5/6、C6/7 颈椎后路单开门椎管扩大术。1a～1c: 术前影像可见颈椎退行性变，C3/4、C4/5、C5/6、C6/7 水平椎间盘突出并C3/4、C4/5、C5/6、C6/7 水平椎管狭窄，C3/4、C4/5、C5/6、C6/7 椎体相应水平黄韧带增厚，脊髓受压；1d: 术后CT 可见椎管明显扩大，脊髓受压缓解；1e: 术后颈椎侧位X 线片可见内固定位置良好。

记录围手术期指标，包括手术时间、术中出血量、切口长度、切口愈合等级、住院时间及手术相关早期并发症发生情况。采用日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association,JOA）、NDI （neck disability index,NDI）评估患者神经功能；记录锥体束征、C5神经根麻痹的患者人数。行影像学检查，记录颈椎前凸角［沿C2、C7下终板做一平行线，两个平行线的垂线相交所成的夹角即颈椎前凸角（C2～C7Cobb角）］、颈椎ROM（range of motion,ROM）（在颈椎过伸过屈位X 线片上，分别测量过伸位和过曲位的C2～C7Cobb 角，颈椎ROM=过伸位颈椎Cobb 角-过曲位颈椎Cobb 角）、最小椎管矢状径（在颈椎CT 上测量椎体后缘中点至椎弓顶之间的距离为椎管矢状径，责任段取最小值）。

图2 患者，男，61 岁，多节段脊髓型颈椎病，行C3/4、C4/5、C5/6、C6/7 颈椎后路减压内固定术。2a～2c: 术前影像可见颈椎退行性变，C3/4、C4/5、C5/6、C6/7 水平椎间盘突出并C3/4、C4/5、C5/6、C6/7 水平椎管狭窄，脊髓受压；2d: 术后MRI 可见脊髓受压缓解；2e: 术后颈椎侧位X 线片可见内固定位置良好。

1.4 评价指标

减压固定组：术中患者为俯卧位，取颈后正中纵行切口，手术范围包括C3～C7节段，显露C3～C7棘突、椎板及侧块。行全椎板切除椎管减压，显露硬膜囊。减压完成后，于颈椎双侧侧块置入侧块螺钉，适当抬高头部恢复颈椎曲度后，双侧安放预弯好的钉棒固定，见图2。

1.5 统计学方法

早期并发症方面，C5神经根麻痹单开门组2 例，发生率6.1%（2/33）；减压固定组麻痹9 例，发生率27.3%（9/33），单开门组C5神经根麻痹发生率显著低于减压固定组（P=0.022）。轴性症状单开门组8例，发生率24.2%（8/33），减压固定组5 例，发生率15.2%（5/33），两组间差异无统计学意义（P=0.357）。

2 结 果

2.1 围手术期情况

回顾性分析2019 年3 月—2021 年12 月行颈椎后路手术治疗的脊髓型颈椎病患者，其中66 例符合上述标准，纳入本研究。患者均有不同程度的脊髓压迫症状，根据医患沟通结果，33 例采用颈椎后路单开门椎管扩大成形术，33 例采用颈椎后路椎管减压侧块螺钉内固定术。两组年龄、性别、BMI、病程、累及节段数差异无统计学意义（P＞0.0.5）。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

2.做优、特色效益农业，稳定持续增收。结合武隆自身自然资源禀赋，因地制宜，发展山地特色经济，做强独具武隆特色的高山蔬菜、茶叶、特色林果、草食畜养殖等特色主导产业，使其成为贫困群众脱贫增收致富的重要增长点。结合特色农业，延伸物业链，开发旅游产品，提升农产品附加值。

表2 两组患者围手术期资料比较

表3 两组患者随访资料比较

2.2 随访结果

所有患者均获随访12 个月以上，随访期间无再次手术者。至末次随访时66 例患者完全恢复活动，C5神经根麻痹与轴性症状均消失。两组随访资料见表3，随时间推移，两组JOA 评分、NDI 评分和锥体束征恢复均显著改善（P＜0.05），相应时间点，两组上述指标的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 影像评估

两组患者影像测量结果见表4。与术前相比，末次随访时两组患者颈椎前凸角差异无显著变化（P＞0.05），颈椎ROM 均显著减小（P＜0.05），最小椎管矢状径均显著增加（P＜0.05）。术前两组颈椎前凸角、颈椎ROM 差异无统计学意义（P＞0.05），单开门组最小椎管矢状径显著大于减压固定组（P＜0.05），末次随访时，单开门组颈椎前凸角显著小于减压固定组（P＜0.05），颈椎ROM 显著大于减压固定组（P＜0.05），两组最小椎管矢状径差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 两组患者随访结果（±s）比较

表4 两组患者随访结果（±s）比较

指标颈椎前凸角(°)P 值0.195 0.047颈椎ROM(°)0.408＜0.001最小椎管矢状径(mm)时间点术前末次随访P 值术前末次随访P 值术前末次随访P 值单开门组（n=33）20.2±8.8 17.9±9.8 0.312 47.2±7.5 39.5±7.8＜0.001 10.0±1.0 15.5±1.1＜0.001减压固定组（n=33）22.9±7.7 21.4±7.9 0.223 45.6±7.3 12.6±1.9＜0.001 9.4±1.0 15.2±1.3＜0.001 0.023 0.095

3 讨 论

本研究中所有患者均由同一团队进行手术治疗，麻醉方式为全身麻醉。

颈椎的生理曲度作为手术的评估因素，颈椎前凸角通常被用来评估颈椎的生理曲度，生理曲度的丢失往往会表现出较差的预后［11，12］。本研究发现颈椎后路单开门椎管扩大成形术对于维持颈椎生理曲度以及长期的稳定性表现一般，生理曲度丢失单开门组较减压固定组多。生理曲度的维持能够减少颈椎节段的进一步退行性变及不稳的发生，对维持颈椎长期稳定性，恢复颈椎正常的力学传导功能有着极其重要的作用［13］。本研究中，减压固定组术后颈椎曲度的丢失少于单开门组，作者认为，这与棘间韧带的破坏有关。王鹏等的研究证实了这一点，指出棘间韧带在预防颈椎后凸发生上有重要作用，保留颈后韧带及颈半棘肌的连续性，可有效避免颈椎前凸的丢失［14，15］。单开门组术中切除了部分棘间韧带，削减了颈椎后方韧带的保护作用，进而导致颈椎节段运动增加，而减压固定组术中需要使用螺钉以及预弯的钉棒进行固定，提供了坚强的三维固定，增加了术后颈椎稳定性，恢复了颈椎生理曲度，在一定程度上减少了颈椎生理曲度的丢失。因此伴有颈椎失稳的患者应优先选用颈椎后路椎管减压侧块螺钉内固定术治疗。

C5神经根麻痹是颈椎后路手术术后常见的并发症。对于C5神经根麻痹发生的原因文献报道不一，包括术中神经根损伤、脊髓后迁移继发的神经根栓系效应、脊髓再灌注损伤等［16，17］。神经根栓系效应目前被认为是C5神经根麻痹最可接受的病因，脊髓在飘移的过程中牵拉神经根，同时在生物力学的角度上C5椎体水平处于颈椎前凸的顶端，脊髓漂移幅度较大，因此C5神经根麻痹较常见［18～20］。本研究中，单开门组术后C5神经根麻痹发生率较减压固定组低，考虑是由于Centerpiece 的使用限制了椎板的倾斜度，进一步限制了脊髓的漂移幅度，从而降低了C5神经根麻痹发生率。还有报道认为使用内固定恢复颈椎前凸与减压程度也是C5神经根麻痹的危险因素［21，22］。与单开门组相比，减压固定组患者手术过程中减压范围较大，同时术中使用预弯棒恢复颈椎前凸，增大了脊髓漂移的程度。因此颈椎后路单开门椎管扩大成形术可以减少C5神经根麻痹的发生。

采集该养殖场病死鸡的病料组织，进行细菌学诊断，常规染色镜检没有发现致病菌存在。将病料粉碎处理接种到常见的几种培养基上，也没有出现致病菌生长。采集上述病死鸡5份法氏囊病变组织，将其粉碎后，充分研磨，向其中加入适量生理盐水，经过2 000国际单位的青霉素和链霉素处理后，离心处理15 min，取上层清液，作为待检抗原，与法氏囊标准阳性血清做琼脂扩散试验[2]，将制备好的平皿加盖放置于湿盒中37 ℃反应48 h，作用48 h后，在阴性对照组和阳性对照组合格的前提下，抗原孔和抗体孔前出现一条清晰的沉淀线。结合实验室诊断结果最终确诊为鸡传染性法氏囊病。

此外，本研究发现颈椎侧块螺钉内固定术术后患者颈椎ROM 丢失明显，而颈椎后路单开门椎管扩大成形术更好地保留了活动度。既往研究指出，轴性症状与颈椎ROM 丢失、颈后部软组织破坏有关［23～25］。两组术后部分患者均出现轴性症状，且两组术后轴性症状发生率无明显差异，表明两种手术对颈后部肌肉软组织都有相同程度的破坏。因此对于后路手术患者，应尽量保留颈椎活动度。

综上所述，两种手术治疗CSM 均可改善神经功能。颈椎后路单开门扩大成形术可有效减少术后C5神经根麻痹发生率，保留颈椎术后活动度。颈椎后路椎管减压侧块螺钉内固定术可以更好地减少颈椎生理曲度丢失、维持颈椎远期稳定性。