瑞马唑仑与咪达唑仑对ICU困难脱机患者镇静效果的对比研究Δ

陈林菊,田继先(1.湖南师范大学附属张家界医院重症医学科,湖南 张家界 427099; 2.张家界市人民医院重症医学科,湖南 张家界 427099)

1 资料与方法

1.1 资料来源

选择性纳入2020年12月至2021年12月张家界市人民医院ICU收治的首次SBT失败的困难脱机成年患者60例,均因重大外科手术后或者心、脑、肺、肝、肾等脏器功能衰竭而入住ICU,入科时均为重度昏迷状态(即格拉斯哥昏迷评分为3～8分),且在ICU内气管插管和机械通气时间>24 h。纳入研究之前,患者以咪达唑仑为唯一镇静药,以瑞芬太尼为唯一镇痛药进行镇静镇痛。纳入标准:首次SBT失败的困难脱机危重症患者;年龄≥18岁。排除标准:>1次SBT失败的患者;确定由神经、肌肉疾病导致困难脱机的患者;精神疾病患者;脑死亡患者。脱落标准:观察过程中,患者自动出院或死亡。使用随机数字表法将患者分为瑞马唑仑组(R组)和咪达唑仑组(M组),每组30例。两组患者一般资料具有可比性,见表1。本研究受试者家属已签知情同意书,并通过张家界市人民医院伦理委员会审批[院科伦审:(2020)001(03)号]。

表1 两组患者一般资料比较Tab 1 Comparison of general data between two groups

1.2 方法

插管上机时间超过24 h后,若患者达到以下条件则考虑进行SBT治疗:原发疾病得到控制,咳嗽反射良好,镇静镇痛药或血管活性药物需求量少,氧合指数>150～200 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),吸入氧浓度≤40%～50%,PEEP≤5～8 cm H2O,浅快呼吸指数≤105 bpm/L,pH≥7.25[4-5]。本研究中,根据一项基于逐步降低压力支持水平的通用脱机方案,以压力支持通气量为7 cm H2O、PEEP为5 cm H2O的30 min SBT结束,若患者未达到以下标准,可认定首次SBT失败:(1)患者无法咳痰,出现明显胸闷、出汗或发绀并有精神症状等;(2)生理学指标发生明显改变,如呼吸频率>30次/min,心率>100次/min或比研究前增加>20次/min,收缩压较研究前升高或降低>2.67 kPa;(3)潮气量<5 mL/kg,血氧饱和度<90%,二氧化碳分压较研究前升高>2.67 kPa[6-7]。

在首次SBT失败后,由于呼吸窘迫和气管插管不耐受所产生的焦虑,所有患者都需要持续输注镇静药。R组和M组患者均联合注射用盐酸瑞芬太尼[规格:1 mg(按C20H28N2O5计)]以维持剂量2～5 μg/(kg·h)持续静脉泵入进行基础镇痛。在镇静方面,R组患者给予注射用甲苯磺酸瑞马唑仑[规格:36 mg(按C21H19BrN4O2计)],以0.1～0.4 mg/(kg·h)微量泵持续静脉泵入;M组患者给予咪达唑仑注射液(规格:2 mL∶10 mg),以0.02～0.1 mg/(kg·h)微量泵持续静脉泵入。目标镇静水平为Richmond躁动-镇静量表(RASS)评分达到-2～0分,期间根据两组患者的生命体征、RASS评分等指标变化调整给药剂量。两组患者均在每日早晨8∶30停止泵入镇静镇痛药行唤醒试验。为了确保所有责任护士都能够熟练掌握RASS评分系统的内容和使用方法,护士长对其进行培训,并在培训结束后对其掌握情况进行评估,以客观地为患者进行评分。

1.3 观察指标

(1)详细记录两组患者用药后达到理想镇静所需时间、RASS评分、唤醒时间、日均瑞芬太尼用量、首次SBT失败至脱机拔管成功时间、机械通气时间以及ICU住院时间。(2)使用RASS评分评估镇静效果。RASS评分标准:+4分,有攻击性,有暴力行为;+3分,非常躁动,试着拔出呼吸管、胃管或静脉通路;+2分,躁动焦虑,身体激烈移动无法配合呼吸机;+1分,不安焦虑,焦虑紧张但身体只有轻微移动;0分;清醒平静,清醒自然状态;-1分,昏昏欲睡,没有完全清醒,但可维持清醒超过10 s;-2分,轻度镇静,无法维持清醒超过10 s;-3分,中度镇静,对声音有反应;-4分,重度镇静,对身体刺激有反应;-5分,昏迷,对声音及身体刺激均没有反应;理想镇静效果为RASS评分达-2～0分,其他评分表示镇静过深或过浅[8-9]。(3)成功脱机拔管的标准为脱机拔管2 d内,患者的生命体征平稳,无需再次插管行机械通气[10]。(4)比较两组患者用药后低血压、心动过缓、呼吸频率下降和呼吸机相关性肺炎等不良反应的发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者镇静效果比较

两组患者均能达到理想镇静效果,两组患者RASS评分的差异无统计学意义(P>0.05),但M组患者存在过度镇静的风险;R组患者达到理想镇静所需时间、唤醒时间明显短于M组,日均瑞芬太尼用量明显低于M组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者镇静效果比较Tab 2 Comparison of sedation effect between two groups

2.2 两组患者脱机相关情况比较

R组患者首次SBT失败至脱机拔管成功时间、机械通气时间和ICU住院时间短于M组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组患者脱机相关情况比较Tab 3 Comparison of offline correlation between the

2.3 两组患者不良反应发生情况比较

镇静期间,两组患者低血压、心动过缓的发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05);R组患者呼吸频率下降、呼吸机相关性肺炎的发生率明显低于M组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组患者用药不良反应发生情况比较[例(%)]Tab 4 Comparison of adverse drug reactions between two groups [cases (%)]

3 讨论

ICU机械通气患者的镇静治疗是ICU医师面临的难题之一,有效的镇痛、镇静治疗可以减少氧耗,提高患者对气管插管的耐受性,优化患者与呼吸机的相互作用,避免人机对抗,缩短呼吸机使用时间,是机械通气治疗必不可少的一部分,尤其对于困难脱机患者[11-12]。但另一方面,镇痛药、镇静药有可能降低呼吸驱动,干扰气道保护,诱发血流动力学不稳定,并在某些情况下加重患者心理痛苦,从而限制成功脱机拔管,并可能出现呼吸机相关性肺炎、呼吸肌萎缩和ICU获得性肌无力等并发症,容易导致呼吸机依赖,显著延长机械通气时间和ICU住院时间,提高医疗花费,还可能影响患者预后[13-14]。因此,寻求最佳的镇静药仍是目前ICU机械通气领域的一个重要挑战。

本研究存在以下不足:(1)研究的病例数较少,有必要进行更大规模、多中心的深入探索,以期获得更准确的结论;(2)RASS评分系统的主观性较强,可能会导致误差;(3)研究中所使用的药物剂量为临床常用剂量,并不能确定是最理想剂量。

综上所述,在ICU困难脱机患者的镇静治疗中,瑞马唑仑与咪达唑仑均可提供有效镇静,但瑞马唑仑起效更快,患者苏醒更迅速,呼吸机使用时间、机械通气时间以及ICU住院时间更短;两者对循环的影响都较小,但瑞马唑仑几乎不会对呼吸造成影响,因此,瑞马唑仑是一种非常理想的ICU患者镇静治疗方法。