经盆膈肛门旁与经腹膜后腹壁引流方式对直肠癌患者低位前切除术后的引流效果对比

方孟园

（信阳市中心医院普外科，河南 信阳 464000）

直肠癌是中国常见恶性肿瘤之一，目前该恶性肿瘤的发病率和病死率分别位居第3 位和第5位，且发病率仍呈升高趋势。直肠癌的典型症状为排便习惯改变、直肠出血、疼痛等，其中男性患者可能会出现小便困难和不明原因发热，女性患者可能会从阴道分泌物内发现粪便，但多数患者确诊时已处于中晚期，病情较重。手术切除仍是直肠癌的主要治疗手段，可有效清除肿瘤组织，延长患者生存时间，但既往临床认为肿瘤位于肛门5-6 cm 内需要切除肛门，患者术后生存质量受到较大不良影响。随着低位前切除术（Low anterior resection，LAR）的广泛应用，直肠癌患者的保肛率明显增加，且该术式具有出血量少、并发生发生率低等多种优势[1]。但LAR 手术的范围较广泛，患者机体创伤性较大，加上骶前血管丰富，术后引流不佳极易发生渗血、渗液等现象，且大量存积于盆腔，大幅增加局部感染、脓肿等风险，吻合口瘘、盆腔脓肿等并发症的发生率明显提高，对手术效果产生不良影响，增加二次手术风险[2]。有研究表明，直肠癌患者术后吻合口瘘的发生与术后引流不畅密切相关[3]。而经盆膈肛门旁和经腹膜后腹壁引流是临床常用于LAR 术后的两种引流方式[4]，二者均具有优劣势，但术后应用时应如何选择还尚存在较大争议，还需对直肠癌LAR 术后引流的入路方式进行进一步研究。基于此，本研究观察分析直肠癌患者LAR 术后经盆膈肛门旁引流与经腹膜后腹壁引流的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采用前瞻性随机对照方法，纳入医院2020 年6 月至2021 年6 月112 例直肠癌患者作为研究对象，经入选标准筛选剔除12 例，最终纳入研究100 例。以随机数字表法将全部患者分为对照组和观察组，各50 例。对照组年龄50 至69岁，中位年龄58.50（53.50，64.00）岁；TNM 分期：Ⅰ期9 例、Ⅱ期38 例、Ⅲ期3 例；合并高血压[5]5 例、糖尿病[6]1 例。观察组年龄51 至69 岁，中位年龄58.00（53.00，64.00）岁；TNM 分期：Ⅰ期16 例、Ⅱ期30 例、Ⅲ期4 例；合并高血压7例、糖尿病5 例。

本研究已经医院医学伦理委员会的批准同意，患者及家属对研究内容知情，且自愿签署知情同意书。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：直肠癌符合相关诊断标准[7]，且经实验室检查、影像学检查等确诊；恶性肿瘤国际临床病理分期（Tumor、Lymph Node、Metastasis，TNM）为Ⅰ-Ⅲ期；美国麻醉医师协会（The American Society of Anesthesiologists，ASA）[8]Ⅰ-Ⅲ级；患者病历资料、影像学资料等均完善。排除标准：难以耐受气腹建立的患者；合并脓毒血症的患者；肿瘤直径＞8 cm；合并其他恶性肿瘤的患者。

1.2 方法

全部患者均接受LAR 手术治疗，内容如下：术前常规处理、麻醉及消毒等。于左下腹部旁正中作一切口，观察腹腔内情况，结扎癌肿附近的近端肠管，显露、结扎肠系膜下的动脉和静脉，游离降结肠，降低吻合张力。离断两侧韧带，分离筋膜前间隙，游离、使用直角肠钳钳夹直肠，并进行冲洗，使用闭合器离断直肠。切断近端乙状结肠，取出病变组织和肠曲。使用吻合器吻合直肠和乙状结肠。术后两组实施不同的引流方法。

对照组实施经盆膈肛门旁引流方法：在手术吻合完成后，由肛门注气，查看是否存在漏气情况。检查完毕后，使用蒸馏水冲洗盆腔，将引流管放置于骶前经肛旁戳孔拖出固定，拖出时注意保护直肠，避免肠管损伤，最后连接引流袋。

观察组实施经腹膜后腹壁引流方法：在手术吻合完成后，检查漏气情况。检查完毕后，冲洗盆腔，放置引流管，将引流管由左侧或右侧的腋前线脐水平位置以下引出，并连接引流袋。

1.3 观察指标

1.3.1 引流管管周情况

在术后即刻开始至出院时，于患者清醒、生命体征平稳状态下，由研究人员使用护理记录单实时记录两组术后管周疼痛、红肿和切口分泌物的持续时间。

1.3.2 引流物情况

在术后即刻开始至出院时，于患者清醒、生命体征平稳状态下，由研究人员使用护理记录单实时记录两组术后的引流物持续时间、拔出引流管时间和引流物总量。

1.3.3 并发症

在术后即刻开始至出院时，于患者清醒、生命体征平稳状态下，由研究人员使用护理记录单实时记录两组的感染、吻合口瘘、腹泻、吻合口出血及肠梗阻的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS25.0 软件进行数据处理，全部计量资料均经Shapiro-Wilk 正态性检验，符合正态分布的资料以±SD 表示，组间用独立样本t 检验；非正态数据以M（P25，P75）表示，组间比较用非参数Mann-WhitneyU秩和检验；计数资料用率表示，采用χ2检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 引流管管周情况对比

观察组的管周疼痛时间、红肿时间及分泌物持续时间均短于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组引流管管周情况对比（±SD）

表1 两组引流管管周情况对比（±SD）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

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2.2 引流物情况对比

匹配的两组数据中，观察组的引流物持续时间、拔出引流管时间短于对照组，且引流物总量低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组的引流物情况（±SD）

表2 两组的引流物情况（±SD）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

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2.3 并发症对比

匹配的两组数据中，观察组的感染发生率低于对照组（P＜0.05）；两组其他并发症发生率对比（P＞0.05）。见表3。

表3 两组并发症发生率对比（例（%）

3 讨论

临床既往对于直肠癌的手术治疗理念为肿瘤位于肛门口5-6 cm 以内均需切除肛门，以确保肿瘤彻底清除，降低复发风险，近年，LAR 术得以广泛应用，患者保肛率升高，生活质量更好，促进良性预后[9]。但直肠癌LAR 术后仍易出现多种并发症，包括吻合口瘘、出血等，其中吻合口瘘是其中较为严重的并发症之一，发生率约12%，增加手术失败风险，影响患者预后[10]。研究指出，引流是直肠癌术后的重要环节之一[11]。经盆膈肛门旁引流是临床既往常用于直肠癌术后的引流方式，引流效果显著，不仅能够充分引流结肠内容物，还可发挥持续性扩肛的作用[12]。但经盆膈肛门旁引流会增加对患者机体的创伤性，延长引流时间和术后恢复时间，临床应用存在一定的局限性[13]。经腹膜后腹壁引流也是广泛应用的直肠术后引流方式，但仍存在患者术后引流管管周红肿等缺点[14]。可见，目前临床在直肠癌LAR 术后的引流方式选择仍存在不同意见。

本研究结果显示，观察组的管周疼痛时间、红肿时间及分泌物持续时间、引流物持续时间、拔出引流管时间均短于对照组，且引流物总量低于对照组，表明相比于在直肠癌LAR 术中选择经盆膈肛门旁引流，经腹膜后腹壁引流的效果更好，可更加有效减少管周红肿时间、疼痛时间等，更有利于促进患者术后恢复。分析原因可能是由于经腹膜后腹壁引流更符合低位引流原则，与肠腔内吻合口距离更近，引流情况更好，患者术后恢复更快，从而引流管管周疼痛时间、红肿时间等时间均有所缩短，引流物量更少[15-16]。此外，本研究还对比两组的并发症发生情况，结果显示，观察组的感染发生率低于对照组，表明经腹膜后腹壁引流可更加有效降低直肠癌LAR 术后的并发症发生风险。究其原因：经腹膜后腹壁引流可将含有抗生素或消毒液的液体通过上管进行间断性肠管冲洗，且更利于医务工作者查看引流管情况，降低患者术后并发症发生风险[17]。

综上所述，在直肠癌患者LAR 术后选择经腹膜后腹壁引流的效果更好，更有利于患者术后恢复，且并发症发生率低，安全性好。