右美托咪定复合全麻对老年股骨颈骨折患者术中血流动力学及麻醉诱导后各时间点Ramsay 评分的影响
2023-09-12陈秋
陈秋
（郑州大学附属郑州中心医院麻醉与围术期医学科，河南 郑州 450000）
股骨颈骨折（Femoral neck fracture，FNF）是老年群体常见骨折类型，发生率约占比全身骨折3.58%，可涉及人体活动功能[1-3]。外科手术是临床针对FNF 患者常用治疗方案，常见术式如髋关节置换术等，但手术难度高，对机体创伤大，易致使机体产生强烈应激反应，影响预后[4]。故需选取合理、有效麻醉方案，减轻机体应激反应。全麻（General anesthesia，GA）是髋关节置换术常用麻醉方案，可抑制中枢、反射神经，但难以抑制交感神经-肾上腺素髓质系统，可影响机体血流动力学稳定[5]。因此，临床需积极优化麻醉方案，以维持术中血流动力学稳定。右美托咪定（Demedetomidine，DEX）为高选择性α2 受体激动剂，具有显著镇痛、镇静、阿片类药物作用，且无明显呼吸抑制，现已成为外科手术潜在麻醉剂[6,7]。但目前DEX 在老年FNF 患者麻醉中的应用尚处在研究探讨阶段，应用效果如何尚缺一定数据研究。基于此，本研究收集我院96 例老年FNF 患者，旨在探究DEX 复合GA 应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究经医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。选取2020 年6 月～2022 年6 月我院收治的96 例老年FNF 患者作为研究对象，按麻醉方案不同分成研究组和常规组，各48 例。其中研究组男28 例，女20 例；年龄60～74 岁，平均67.02±2.31 岁；合并症：21 例高血压，20例冠心病，10 例糖尿病，3 例其他。常规组男25例，女23 例；年龄60～75 岁，平均67.36±2.47岁；合并症：19 例高血压，20 例冠心病，8 例糖尿病，4 例其他。两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
纳入标准：经X 片、MRⅠ、CT 等检查证实为FNF；临床资料完整；年龄≥60 岁；均接受髋关节置换术。排除标准：认知功能不全者；严重恶性肿瘤者；血液循环系统功能不全者；依从性差者；传染性病症者；病理性、陈旧性、粉碎性骨折者；过敏体质者；凝血功能不全者。
1.2 方法
两组患者均常规连接多参数监护仪（荷兰Philips，MP70），并监测围术期心电图、血氧饱和度、心率（Heart rate，HR）、脉搏及平均动脉压（Mean arterial pressure，MAP）。
研究组麻醉诱导前静脉泵注DEX（规格：1 mL:100 μg，江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字号：H20130093）0.5 μg·kg-1负荷剂量，常规组以等容量生理盐水静脉泵注，均为15 min 内完成；观察5 min，无异常则展开麻醉诱导：静注丙泊酚（规格：100 mL:1.0 g，四川国瑞药业有限责任公司，国药准字号：H20163404）2 mg·kg-1、顺阿曲库铵（规格：10 mg，江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字号：H20060869）0.15 mg·kg-1，气管插管、面罩吸氧，设定潮气量8～10 mL，呼气末正压为5.88 kPa、呼吸频率为12 次·min-1、呼吸比为1：2；麻醉维持：吸入1%～2%七氟烷（规格：120 mL，上海恒瑞医药有限公司，国药准字号：H20070172），静脉输注丙泊酚 5 mg·（kg·h）-1、瑞芬太尼6 μg·（kg·h）-1，间断静脉追加0.05 mg·kg-1顺阿曲库铵，脑电双频谱值维持至40～60；术毕时停止静注丙泊酚、吸入七氟烷。
1.3 观察指标
1.3.1 血流动力学指标
分别于麻醉前（T0）、给药10 min（T1）、气管插管时（T2）、切皮时（T3）、术毕时（T4）采用中心监护设备（PHⅠLⅠPS，ⅠNTEⅤⅠL）进行测定血流动力学指标，包括HR、MAP。
1.3.2 苏醒时间、拔管时间
记录患者术后苏醒时间和拔管时间。
1.3.3 Ramsay 镇静评分（Ramsay sedation score，RSS）
分别于T0、T1、T2、T3、T4 时刻评估，其中1 分：烦躁不安；2 分：清醒、平静；3 分：嗜睡，对命令可敏捷反应；4 分：浅睡眠，能迅速唤醒；5 分：对呼叫反应迟钝，需较强刺激才可出现反应；6 分：深睡眠，对呼叫无反应[8]。
1.3.4 应激指标
分别于T0、术后6 h、24 h 取患者静脉血2 mL，3000 rpm 离心10 min 后取血清，放射免疫法测定皮质醇（Cortisol，Cor）、肾上腺素（Adrenaline，AD）、去甲肾上腺素（Noradrenaline，NE）水平。
1.3.5 不良反应发生
观察并记录患者治疗期间发生的不良反应，包括：心动过缓、呕吐恶心、低血压，并计算不良反应发生率。
1.4 统计学分析
所有数据使用SPSS22.0 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±SD）表示，采用t检验；计数资料以例数（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 血流动力学
与T0 时刻相比，两组HR 水平在T1、T3、T4 时刻均明显降低，但研究组明显高于常规组（P＜0.05）；在T2 时刻，常规组HR 水平明显升高，研究组HR 水平明显降低（P＜0.05）。两组MAP水平在T1、T3、T4 时刻均明显降低，但研究组明显高于常规组（P＜0.05）；在T2 时刻，两组MAP水平均明显升高，但研究组明显低于常规组（P＜0.05）。见表1。
表1 两组血流动力学比较（±SD，n=48）
表1 两组血流动力学比较（±SD，n=48）
注：与T0 时刻比较，aP＜0.05；与常规组比较，*P＜0.05。
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2.2 苏醒时间、拔管时间
两组苏醒时间、拔管时间无明显差异（P＞0.05），见表2。
表2 两组苏醒时间、拔管时间比较（±SD，n=48）
表2 两组苏醒时间、拔管时间比较（±SD，n=48）
注：与常规组比较，*P＜0.05。
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2.3 RSS 评分
与T0 时刻相比，两组RSS 评分均明显升高，且研究组明显高于常规组（P＜0.05），见表3。
表3 两组RSS 评分比较（±SD，n=48）
表3 两组RSS 评分比较（±SD，n=48）
注：与T0 时刻比较，aP＜0.05；与常规组比较，*P＜0.05。
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2.4 应激指标
与T0 时刻相比，两组血清Cor、AD、NE 水平均明显升高，但研究组明显低于常规组（P＜0.05），见表4。
表4 两组应激指标比较（±SD，n=48）
注：与T0 时刻比较，aP＜0.05；与常规组比较，*P＜0.05。
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2.5 不良反应发生率
研究组出现心动过缓2 例，呕吐恶心1 例，低血压2 例，不良反应发生率为10.42%（5/48），常规组出现心动过缓1 例，呕吐恶心1 例，低血压1 例，不良反应发生率为6.25%（3/48），两组不良反应发生率无明显差异（P＞0.05）。
3 讨论
近年来，随我国人口老龄化加剧，FNF 发生率呈逐年攀升态势，对其生存质量造成极大负面影响[9,10]。
临床主要通过髋关节置换术治疗FNF 患者，但该术式由于手术切口长，可对机体造成较大创伤，故在麻醉选择中主要以GA 为主，该麻醉方式主要是通过抑制机体反射、中枢神经等，减轻患者疼痛感，但其难以完全抑制交感神经-下丘脑-垂体-肾上腺髓质轴反应，易致使术中患者血流波动。故临床应积极优化麻醉方案，以维持机体血流动力学稳定。李璐等学者研究指出，行开颅术患者应用DEX 能降低手术创伤等导致的血流波动，且有助于维持良好循环稳定性[11]。本研究数据中，研究组T1、T3、T4 时刻HR、MAP 水平较常规组高，T2 时刻HR、MAP 水平较常规组低，T1、T2、T3、T4 时刻研究组RSS 评分较常规组高，可见，DEX 复合GA 应用于老年FNF 患者更有助于维持机体血流动力学稳定，保持镇静状态。分析其原因在于，DEX 作为α2-肾上腺素受体激动剂，对机体α2-肾上腺素受体有较高选择性，从而发挥显著抗焦虑、镇静、镇痛作用，对维持术中血流动力学稳定具有积极意义[12,13]。
此外，DEX 还可对前触角交感神经系统产生影响，通过抑制交感神经过度兴奋，影响神经细胞膜动作电位，发挥局麻效应，增强神经阻滞效果，继而更有助于维持机体围术期血流动力学稳定，为手术顺利开展提供保障。本研究数据还显示，两组苏醒时间、拔管时间比较，差异无统计学意义，由此说明，DEX 复合GA 应用于老年FNF患者亦不会对其苏醒时间、拔管时间产生较大影响。笔者考虑，这可能与DEX 无呼吸抑制有关。此外，本研究还对2 组不良反应发生率进行对比，数据显示，研究组不良反应发生率与常规组无明显差异。可见，在GA 应用于老年FNF 患者基础上，复合使用DEX 并不明显增加药物不良反应，其安全性有保障。
为量化性分析SEX 对2 组患者手术创伤性刺激的阻断程度，本研究围绕创伤性应激指标着手分析，数据显示，与常规组相比，术后6 h、24 h研究组血清Cor、AD、NE 水平更低。Cor、AD、NE 均为反映机体创伤性应激反应程度的指标，其表达与机体创伤性应激反应程度呈正相关[14]。由此客观证实，DEX 复合GA 应用于老年FNF 患者更有助于减轻机体应激反应。分析原因可能在于，DEX 具有抑制交感神经过度兴奋作用，可增强镇痛效果，从而减轻术后疼痛，降低术后创伤性应激反应。
综上，DEX 复合GA 应用于老年FNF 患者更有助于维持机体围术期血流动力学稳定，并保持镇静状态，减轻应激反应，且不影响苏醒时间、拔管时间，用药安全性有保障，值得临床推广。
