新生儿先天性肝动静脉瘘:病例报告及文献复习*

关瑞莲,孙川川,林土莲,张 磊,唐建平,李易娟

肝动静脉瘘(hepatic arteriovenous fistula,HAVF)是指肝固有动脉与门静脉或肝内动静脉之间异常吻合而形成的血流通道,使压力较高的肝动脉血通过瘘道吻合支直接汇入门静脉或肝静脉,导致局部血管病变和静脉毛细血管网进行性扩张[1]。新生儿先天性HAVF为临床罕见疾病。由于肝动脉血流高输出量, HAVF新生儿极易引起急性心力衰竭、肝肿大、消耗性凝血病和门脉高压等并发症,严重危及患儿生命安全[2,3]。同时,由于新生儿先天性HAVF的临床表现高度不一,导致临床诊断和治疗管理更为困难,对于儿科医生来说亦是一个挑战。本文报道了我院救治的2例早期并发严重肺动脉高压的HAVF新生儿的经验和文献复习,旨在探讨该病的病理生理和临床特点,以提高临床医师对该病的辨识能力,及早给予正确的诊疗。

1 病例资料

病例1:患儿男,胎龄38+1周;因“宫内窘迫”紧急剖宫产娩出,出生后一般情况良好,出生后约28 h时被发现面色青紫、反应差,立即转入NICU。入室体检:体温36℃,全身发绀,反应差,血压和经皮脉氧(SpO2)测不出。双肺呼吸音低,心音弱,心率快,腹部饱满,肝脏右肋缘下4.5 cm,质韧,肠鸣音未闻及。四肢肌张力低下。立即行心肺复苏、气管插管机械通气,同时建立静脉通路,给予晶体液扩容、纠正酸中毒、给予多巴胺10 μg.kg-1.min-1,30 min后血压逐渐上升,经手指SpO2波动于80%左右。胸部X线示:肺纹理增粗、心脏影扩大。心脏超声检查提示全心增大,以右心为主,动脉导管未闭和房水平卵圆孔未闭(均以右向左分流为主),三尖瓣返流(重度),肺动脉高压(重度)。腹部超声检查提示,肝内见数个混合性回声区,较大者位于右叶,大小为26×23 mm;彩色多普勒超声血流显像(CDFI)提示其内见丰富血流信号,可探及低阻血流频谱,肝左、中静脉增宽,肝动脉和门静脉增宽,门静脉右支增宽,频谱多普勒见频谱呈动脉性搏动,疑似HAVF。腹部增强CT检查提示动脉期肝左叶S4段局部和右叶明显强化,密度不均,内可见紊乱、增粗强化的血管影(图1)。静脉期持续强化,肝右叶S5和S6段见多发片状密度区。平衡期肝实质强化均匀。确诊HAVF。遂调整治疗策略,肺动脉压逐渐下降,在机械通气5 d后撤机,2 w停用洋地黄,给予普萘洛尔0.5 mg.kg-1.d-1起始口服,逐渐增加至3 mg.kg-1.d-1口服。随访1月时,复查超声提示肝动静脉分流减轻,小瘤体消失,剩余2个瘤体:肝右叶为31×25×18 mm,左上叶为20×16×11 mm,继续口服普萘洛尔。随访3个月时复查,肝动静脉分流消失,肝右叶瘤体为26×14×15 mm,停服普萘洛尔。随访10 m时,生长发育正常。

图1 HAVF患儿腹部增强CT表现A:增强扫描动脉期见肝左叶S4段局部和右叶明显强化,密度不均(箭头所示);B/C:静脉期持续强化,可见紊乱、增粗强化的血管影。肝右叶S5段和S6段见多发片状密度区;D:平衡期见肝实质均匀强化

病例2:患儿男。母孕28 w超声检查显示胎儿腹部肿物为38×30×40 mm,持续超声跟踪,肿物进行性增大,至36 w时胎儿上腹部出现异常回声,大小约为67×50×66 mm,考虑为腹部血管瘤,因血流丰富,存在动静脉瘘的可能,不排除出生后心脏功能衰竭和K-M综合征。胎儿于孕38+5w时顺产分娩,无窒息抢救。出生后腹部CT检查提示肝脏CT值为90 HU,在S4、5和8段见一团块状低中混杂密度影,边界清晰,大小约为6.2×4.7×6.0 cm。增强扫描动脉期见肿物边缘呈结节样明显强化,静脉期逐渐向中心填充,延迟期持续强化,强化范围扩大。动脉期肝内静脉显影,似与肿块供血动脉相连。考虑婴儿型血管内皮细胞瘤合并肝内动静脉瘘。腹部超声(图2)检查测肝脏右叶斜径约为68 mm,形态正常,包膜光整,肝总动脉内径约为3.9 mm,峰值流速约278 cm/s,频谱呈低阻改变,肝中静脉、肝右静脉增粗,肝中静脉内径为6.4mm,肝右静脉内径为4.8 mm,肝左静脉未见明显增粗,门脉主干内径为3.4 mm,峰值流速为34 cm/s。出生后2 d出现气促,伴血氧饱和度下降。心脏超声检查见全心增大,二尖瓣中度反流,肺动脉高压。给予地高辛和螺内酯口服治疗,患儿呼吸逐渐改善,1 w后加用盐酸普萘洛尔1 mg.kg-1.d-1口服,住院2 w,带药出院。随访10 m,生长发育良好。

图2 HAVF患儿腹部超声表现A/B:肝脏右叶斜径为68 mm,形态正常,包膜光整,肝总动脉内径为3.9 mm,峰值流速为278 cm/s,频谱呈低阻改变;C/D:肝中静脉、肝右静脉增粗,内径分别为6.4 mm和4.8 mm,肝左静脉未见明显增粗,门脉主干内径为3.4 mm,峰值流速为34cm/s

2 讨论

结合本文报告的2例病例,以“先天性肝动静脉瘘”和“新生儿”为主要关键词,在中国知网和PubMed等数据库进行文献检索,结果检索出相关中英文文献120余篇。经过阅读全文,剔除无关文献后获得11篇相关文献,其中中文4篇,英文7篇。

最常见的HAVF是肝动脉-门静脉瘘(肝门瘘),占65%,其次是脾动脉-门静脉瘘(脾门瘘),占11%,和肠系膜上动脉-门静脉瘘,占10%[4-7]。目前,国内外学者对HAVF病理生理机制研究已有初步成果,认为与动静脉血流动力学改变有关。由于HAVF为压力高肝动脉血直接汇入压力低的门静脉,门静脉压力的增高则随着肝血流量增加而变化,这些形态学改变可致门脉型肝硬化,且门静脉压力持续增加可导致门静脉血栓的形成。此外,由于流经动静脉瘘的血流绕过毛细血管循环,心脏总输出量需要增加,需达到与流经动静脉瘘血量相等,才能维持毛细血管灌注。当血流绕过毛细血管循环时,机体全身血管阻力也随之下降。因此,其心率、每搏输出量和总血浆容量随之升高,增加了心脏负荷,进而出现心力衰竭[8-11]。

本文2例患儿临床症状代表了文献报道的大多数病例,均出现明显的肺动脉高压和心力衰竭。出现该症状主要取决于HAVF受累血管位置和交通支情况,少数患者可合并存在巨大的或多个小血管瘤,进一步加重分流量,从而导致心力衰竭。本文报道的2例患儿各有侧重表现。大量的血液分流量导致早期出现心力衰竭、心源性休克[12]。文献报道的病例有胆汁性呕吐和血性腹泻。出现这些表现的主要原因考虑为肝动脉血流进入低阻力瘘管交通支后导致肠系膜远端灌注不足,即“窃血”现象致肠系膜上动脉和下动脉血流减少,从而出现肠梗阻,伴有大量的血便[13]。本文2例患儿也出现明显的腹胀、肠管扩张、肠鸣音减弱,但无呕吐和血便症状。可见,HAVF临床表现因其特定的物理特性和血流动力变化可以呈现出各种各样的特征,大多数患者病情隐匿进展,后期因出现门脉高压、肝脾肿大、食管静脉曲张、心肌损害、心力衰竭等而确诊或死亡。

治疗成功的前提是明确诊断HAVF。目前,临床常用来诊断HAVF的影像学检查有超声、CT和CTA等。超声是最佳的检查方法,其方便、价廉、无创性和可信度高等一系列优势成为了临床一线的检查手段。对于疾病的筛选和HAVF持续跟踪具有重要的意义。该检查能从多个角度观察肝内血流方向、定位和量化分流,描述肝动脉和门静脉解剖结构。CT强化扫描在HAVF诊断上主要表现为肝静脉系统提前显影。在正常情况下,肝动脉显影要早于门静脉和肝静脉显影。当存在肝动静脉瘘时,打破了肝脏双相血供的平衡,造影剂提前由肝动脉通过瘘口进入静脉系统,表现为肝静脉早期强化显影[14]。本组例1的CT表现为在增强动脉期,瘘管受累,肝静脉显影明显早于肠系膜上动脉和脾动脉。CTA是诊断HAVF的金标准。根据血管造影可清晰地观察动静脉瘘的近段、远段、逆行动静脉血流和静脉瓣膜功能,是手术和封堵瘘口的重要依据[15]。

治疗HAVF的方法以外科手术和内科介入治疗为主。对于局限的先天性HAVF,外科手术切除或瘘口结扎效果较好。随着血管介入治疗的开展,其微创、费用相对较低的优势,目前被列为治疗HAVF的一线方案[16]。然而,先天性HAVF多为弥漫性,这两种方法在新生儿时期非常具有挑战性,失败率较高[17]。对于早期HAVF,可对症处理,给予营养和液体管理是其主要治疗措施。随着患儿日龄的增长,肝内某些小的瘘管可自然闭合。在3～6个月大时可针对较大分流瘘管实施封堵,以避免造成各个脏器慢性期改变[18]。本文给予患儿高能量奶粉喂养,在限制液体入量的前提下保证了营养素的摄入,再在此基础上,给予限制液体入量、强心、利尿、血管活性药物的应用,同时,基于报道普萘洛尔、美托洛尔和其他β-受体阻滞剂被成功应用于治疗婴儿血管瘤的经验[19,20],我们给予急性期患儿普萘洛尔 0.5～3 mg.kg-1.d-1,逐日加量治疗。后期对2例患儿随访复查超声显示,动静脉瘘分流减少至闭合,体质量增长良好,无临床异常事件发生。

新生儿先天性HAVF为一种临床罕见病,主要症状为由门脉高压导致的肝脾肿大和心肌损害或心力衰竭等的表现。该病初期病情隐匿,临床症状不典型,容易被误诊或漏诊。目前,诊断HAVF的手段有超声、CT和CTA检查等,治疗主要包括手术治疗、介入治疗、药物对症治疗等。临床需要根据患儿实际情况选择合适的治疗方法,以改善患儿预后。希望通过本文的报道和对治疗的探索,能为提高临床医生对该病的认识有所帮助。需要提醒的是,在新生儿期肺动脉高压病因中要考虑到这一类疾病的可能性,以早做相关检查,避免误诊。