LCBDE与ERCP术治疗胆总管结石患者效果研究*

叶超荣,张 涛,吴永军,利 民

随着我国居民饮食结构和生活方式的逐渐改变,近年来胆囊结石发病率呈逐渐升高趋势。胆囊切除术是临床治疗胆囊结石的常用方法,但部分患者合并胆总管结石,使治疗变得复杂[1,2]。目前,治疗胆总管结石的方法主要采取微创术式,如腹腔镜下胆道探查术(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)和内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)等。LCBDE术治疗胆总管结石的成功率逐渐提高,在既往有胆管手术史的患者也不再是LCBDE手术的禁忌证,而ERCP术不需要切开胆总管,能够保证胆总管的完整性,并且能够反复操作以取尽结石[3-5]。目前,国内外有关LCBDE和ERCP术治疗胆总管结石的研究较多,但两种手术各具优缺点,选择何种方法治疗仍存在争议。本研究采用LCBDE和ERCP术治疗胆总管结石患者,观察了效果和安全性,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例来源 2018年3月～2022年5月我院收治的胆总管结石患者108例,男性41例,女性67例;年龄为38～73岁,平均年龄为(58.5±7.4)岁。符合《腹腔镜治疗肝胆管结石病的专家共识(2013年版)》[6]的诊断标准。排除标准:存在采取LCBDE和ERCP手术治疗的禁忌证;合并凝血功能障碍;合并肝内胆管结石;存在胆道出血、狭窄或畸形;结石嵌顿。采用随机抽样法将患者分为观察组54例,采用LCBDE术治疗,和对照组54例,采用ERCP术治疗,两组基线资料比较无显著性差异(P>0.05)。患者及其家属签署知情同意书,本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法 观察组患者术前禁食8 h,采用全身麻醉和气管插管。在脐周合适位置穿刺,置入气腹针,建立气腹,保持气腹压在12 mmHg。将首枚穿刺器从脐下孔置入,在腹腔镜下观察腹腔内有无粘连。如果存在腹腔内粘连,用电钩分离粘连,避免影响操作孔。在腹腔镜直视下,经其它穿刺孔置入戳卡。钝性分离肝下缘粘连,沿肝脏面分离,暴露胆总管,纵行切开胆总管中上段前壁。根据结石大小,确定切口长度为1.5～2 cm。经戳卡置入胆道镜,探查肝内外胆管。使用取石嵌取出结石。对于难以取出的结石,采取加压冲洗和网篮取石。最后,检查并确定无结石残留后,冲洗胆道,常规留置引流管和T形管;对照组患者术前禁食8 h,取俯卧位,局部麻醉后行ERCP检查,使用十二指肠镜常规进镜,经观察十二指肠乳头形态、大小、开口方向和有无憩室。使用切开刀切开十二指肠乳头,经导丝引导插管。在插管成功后,经X线指导再次确定导丝方向。将造影剂注入胆管内,观察结石大小、数量、有无胆管狭窄等。之后,在乳头括约肌小切开,行球囊扩张术,进行碎石、取石。在取石结束后,造影,以排除充盈缺损。留置鼻胆管引流。

1.3 指标检测 使用吉林省维尔医疗器械有限公司提供的WD-480型全自动生化分析仪检测血生化指标;采用ELISA法检测血清肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor- α,TNF-α)、白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)和C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)水平(温州科淼生物科技有限公司)。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较 两组中转开腹和结石清除率比较无显著性差异(P>0.05);观察组手术时间和术后住院时间显著长于对照组,术中出血量显著多于对照组(P<0.05,表1)。

表1 两组围术期指标比较

2.2 两组肝功能指标比较 术后1周,两组血清TBIL、ALB和GGT水平比较无显著性差异(P>0.05,表2)。

表2 两组肝功能指标比较

2.3 两组血清炎症因子水平比较 术前和术后1周,两组血清TNF-α、IL-6和CRP水平比较,无显著性差异(P>0.05,表3)。

表3 两组血清炎症因子水平比较

2.4 两组术后并发症发生率比较 两组术后并发症发生率比较无显著性差异(P>0.05,表4)。

表4 两组术后并发症发生率(%)比较

2.5 两组结石复发率比较 两组术后均随访12个月,观察组有2例(3.7%)结石复发,对照组有8例(14.8%,P<0.05)结石复发,差异显著。

3 讨论

胆囊切除术后胆总管结石是临床常见肝胆外科疾病,不仅能引发胰腺炎和急性胆管炎等,如不及时干预还可能造成感染、休克,严重者还会影响患者的肝肾功能,引起呼吸循环衰竭等,对患者的身心健康造成严重的威胁[7,8]。近年来,随着医疗水平的不断发展,胆总管结石的手术治疗趋向微创化。微创术式不仅创伤小、结石清除率高,还有利于减少术后并发症的发生,促进患者术后恢复[9,10]。LCBDE和ERCP作为胆总管结石治疗的两种主要微创术式,在临床上被广泛应用,但何种术式治疗效果更具优势尚无定论。

本研究显示两组结石清除率均较高且无显著性差异(分别为100.0%对98.2%),两组中转开腹分别为3.7%对1.9%,无显著性差异,提示LCBDE和ERCP两种手术治疗胆总管结石均较成熟。观察组有2例中转开腹,其原因为病变局部粘连严重,难以辨认胆总管和分离,而观察组结石清除率达到100%,主要原因为LCBDE手术可在胆道镜直视下取石,而ERCP术取石可能受到多种因素的影响,如结石体积较大难以取出。另外,患者麻醉后在无行为能力的情况下也可能影响结石的取出,而十二指肠乳头旁憩室会影响ERCP胆总管末端走向,也可能增加了取出结石的难度[11-13]。

本研究显示观察组手术时间和住院日长于对照组,术中出血量多于对照组,手术时间和术中出血量可在一定程度上反映手术创伤情况,提示ERCP术治疗胆总管结石创伤较小,促进患者术后恢复、缩短住院时间,对于高风险或高龄患者,ERCP的分期治疗模式具有一定的优势。对于不耐受长时间全身麻醉手术的患者较为适用,但ERCP术中行十二指肠乳头切开,会对Oddi括约肌功能造成一定的损害,在年轻患者该手术需慎重选择[14,15]。LCBDE在手术中需要分离腹腔粘连。LCBDE对腹腔镜操作具有一定的技术要求,也可能影响手术效果[16]。

本研究显示术后1周两组血清TNF-α、IL-6和CRP水平无显著性差异。LCBDE治疗胆总管结石只需要进行一次手术,对患者造成的应激反应较小,而ERCP术中有切开十二指肠乳头括约肌的操作,容易对胆管天然防御屏障造成破坏,还有导致逆行感染的可能性,需注意避免[17,18]。本研究显示随访12个月,观察组结石复发率显著低于对照组,提示在降低术后结石复发率方面LCBDE术更具优势。ERCP术对Oddi括约肌功能造成影响,胆道长时间保持高压易造成Oddi括约肌功能下降,进而导致肠道细菌进入胆管,引发胆道感染,从而增加了术后并发症的发生或结石复发。另外,胆总管扩张和胆管角度改变等因素都可能引起结石复发[19]。本研究还显示术后两组并发症发生率无显著性差异,提示两种术式安全性尚可。ERCP术可避免切开胆管壁,有利于维持胆管壁的完整,从而能够免于引起切开胆管壁后胆管狭窄和畸形,有利于降低胆漏的发生,也可免去因留置T管引起的并发症[20]。

综上所述,采取LCBDE和ERCP术治疗胆总管结石均有较好的疗效和安全性。两种手术对肝功能的影响无显著性差异。LCBDE术后结石复发率较低,而ERCP术手术时间和住院日较短、术中出血量较小。临床选择何种术式仍需根据患者的实际情况慎重作出决定。