不同浓度七氟醚吸入复合丙泊酚靶控输注麻醉对行肝叶切除治疗的原发性肝癌患者血流动力学和术后认知功能的影响*

余 波,余雯雯,徐 敏

原发性肝癌(primary liver cancer,PLC)的病因与病毒性肝炎及其引起的肝硬化等有关。随着生活方式的转变、饮食结构的变化,我国PLC患病群体有增无减[1,2]。现阶段,临床治疗PLC的方法较多,肝叶切除根治术是治疗PLC的重要手段,能有效控制病情进展,改善转归,延长生存期[3]。临床研究发现,良好的麻醉对根治术的顺利进行和治疗效果都有较大的影响。肝叶切除根治术对麻醉的要求相对较高,需要麻醉起效迅速、效果良好、安全性高、术后苏醒快[4]。因此,采取安全、合适和有效的麻醉方法对顺利实施肝叶切除根治术和改善预后具有重要的价值。丙泊酚是具有起效快、麻醉效果平稳、术后苏醒迅速等优点的短效静脉麻醉药[5]。七氟醚具有麻醉深度易控制和麻醉诱导起效迅速等特点[6]。目前,临床关于七氟醚吸入复合丙泊酚靶控输注麻醉的研究较多[7,8],但仍有一些问题需要进一步明确。本研究在行肝叶切除根治术治疗PLC患者时,观察了不同浓度七氟醚吸入复合丙泊酚靶控输注麻醉的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例来源 2020年1月～2022年6月我院收治的PLC患者103例,男64例,女39例;年龄为43～68岁,平均年龄为(53.2±6.8)岁。符合《原发性肝癌诊疗规范(2019年版)》[9]标准。排除标准:①精神性疾病,存在凝血、视听和认知功能障碍;②对本研究麻醉药物过敏;③存在肝叶切除手术禁忌证;④接受免疫抑制剂、阿片类药物等其他相关治疗;⑤存在其他类型的恶性肿瘤、感染、内分泌系统疾病和自身免疫性疾病;⑥美国麻醉医师协会(ASA)分级≥Ⅲ级;⑦心、肾、肺等重要脏器严重损伤。采用随机数字表法将所有患者分为观察组52例和对照组51例,两组性别、年龄、病情、体质指数等基线资料比较无显著性差异(P>0.05)。本研究经我院医学伦理委员会批准,患者及其家属签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 所有患者接受肝叶切除术。术前30 min,给予所有患者苯巴比妥钠(天津金耀氨基酸有限公司,H12020381)0.1 g、阿托品(华中药业,H42021498)0.5 mg肌肉注射。诱导麻醉:给予丙泊酚(西安力邦制药,H20040300) 3～5μg/mL和瑞芬太尼(宜昌人福药业,H42022076)3～5 ng/mL靶控静脉输注,待出现肌松后,给予气管插管。在对照组,给予丙泊酚全程靶控输注,并吸入七氟醚(上海恒瑞医药,H20070172)麻醉,使七氟醚浓度在呼气末维持在0.5最小肺泡有效浓度(minimum alveolar concentration,MAC);在观察组,给予丙泊酚全程靶控输注,吸入七氟醚麻醉,使七氟醚浓度在呼气末维持在1.0 MAC。术中,两组均行间断血气分析。在手术完成后,立即停用麻醉药物。

1.3 观察指标 于麻醉诱导前(T0)、麻醉诱导后(T1)、插管即刻(T2)和术毕(T3),使用深圳茂业公司提供的Dash300型多功能监护仪监测平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)和心率(heart rate,HR)。

1.4 苏醒质量评估 于拔管即刻、拔管后15 min、拔管后30 min,应用改良警觉-镇静量表(OAA/S)评分[10]和苏醒室标准(Aldrete)评分[11]评估苏醒质量,OAA/S评分总分为1～5分,分值越高,镇静深度越浅;Aldrete评分总分为0～10分,达到9分以上拔管。术后恢复质量评估包括自主呼吸恢复时间、拔管时间和呼之睁眼时间。

1.5 认知功能评估 应用简易智力状态检查量表(mini mental status examination,MMSE)[12]对认知功能进行评估。MMSE评分总分为0～30分,0～9分为重度障碍,10～20分为中度障碍,21～26分为轻度障碍,≥27分为认知功能正常。

2 结果

2.1 两组血流动力学指标比较 在T0、T1和T3时,两组MAP和HR无统计学差异(P>0.05);在T2时,观察组MAP和HR显著低于对照组(P<0.05,表1)。

表1 两组血流动力学指标比较

2.2 两组苏醒质量比较 在拔管即刻和拔管15 min,观察组OAA/S评分和Aldrete评分显著高于对照组(P<0.05,表2)。

表2 两组苏醒质量(分,比较

2.3 两组术后恢复时间比较 观察组自主呼吸恢复时间、拔管时间和呼之睁眼时间均显著短于对照组(P<0.05,表3)。

表3 两组术后恢复时间比较

2.4 两组术后认知功能评分比较 观察组发生术后认知功能障碍7例(13.5%),显著低于对照组的15例(29.4%,P<0.05);术后12 h和24 h,观察组MMSE评分显著高于对照组(P<0.05,表4)。

表4 两组MMSE评分比较

2.5 两组不良反应发生率比较 观察组不良反应发生率显著高于对照组(P<0.05,表5)。

表5 两组不良反应发生率(%)比较

3 讨论

由于PLC患者发病初期并无典型的症状,病情易被忽略。待病情进展至中晚期后,临床治疗难度大[13]。肿瘤切除根治术是治疗PLC的有效方法,但手术创伤会造成围手术期应激反应,影响康复。麻醉药物在一定程度上可以缓解围手术期应激反应,减轻炎症损伤,避免术后并发症的发生[14]。丙泊酚属于短效麻醉药,具有良好的镇静、麻醉诱导和麻醉维持作用,可激活γ酪氨酸A受体,对兴奋性突触产生抑制作用,达到麻醉效果[15]。七氟醚的理化性质较为稳定,在组织和血液中的溶解度降低,且麻醉程度易调控,在不同手术麻醉中被广泛应用[16]。靶控输注是通过智能化输注设备进行麻醉的新型方法,具有给药迅速、操作便捷等特点,通过分析药效动力学能准确控制麻醉深度,有利于提高麻醉的安全性。临床研究显示,靶控输注可以维持麻醉诱导平稳,避免循环功能波动,减少术中操作对患者的负面作用[17]。

肝叶切除根治术会对腹膜及其周围脏器造成不同程度的损伤,而伤害性刺激会通过迷走神经传导诱发应激反应,导致血流动力学的波动。此外,由于手术创面大、手术时间长,术中出血量较多,易破坏血流动力学的稳定性。本研究结果显示,在T2时观察组MAP和HR显著低于对照组,说明高浓度七氟醚吸入复合丙泊酚靶控输注麻醉对术中血流动力学的影响相对较小。丙泊酚可以通过活化γ酪氨酸A受体,抑制神经递质释放,从而产生短效镇静和催眠作用,有效避免血流动力学的波动。七氟醚不会对气道产生强烈的刺激作用,也不会提高心肌对儿茶酚胺的敏感性,有利于减少拔管后心率异常变化[18]。

既往研究显示,麻醉药物可能对中枢胆碱能神经系统造成损伤,引起神经细胞损伤,导致认知功能障碍[19]。本研究显示,观察组术后认知功能障碍发生率显著低于对照组,且术后MMSE评分显著高于对照组,表明高浓度七氟醚吸入复合丙泊酚靶控输注麻醉能促进术后认知功能的恢复,有利于术后神志苏醒。吸入高浓度的七氟醚更有利于机体释放内源性保护分子,从而缓解对神经功能的损伤,最终改善术后认知功能[20, 21]。