穴位注射协同其他方式治疗肩周炎的研究进展

■刘同科 宫玉锁 通讯作者 黄康 张新龙 刘晓婷（ 甘肃中医药大学； 甘肃省中医院）

肩周炎，又名五十肩，是发生在肩关节周围的一种无菌性炎症，由肩节囊的慢性炎症、水肿、出血以及纤维化导致关节囊发生黏液样病变，出现肩关节周围疼痛和功能障碍。本病多见于中年以后，50～60岁为发病的高峰期。全球有3%～5%的患者被肩周炎困扰，且女性略多于男性[1]。本病对天气变化敏感，走访很多患者后发现，该病往往初发时不被重视，拖延加重，肩如冻结之状、伸展不舒、凝滞不利。目前肩周炎治疗方法较多，西药非甾体抗炎药、封闭治疗等疗效立竿见影，往往近期效果还可以，但副作用较大，比如有肾毒性等；中医中活血化瘀、补肝肾等治疗方法，比如拔罐、针灸，均有一定的效果，但是治疗周期较长；微创手术创伤较大，收费高，病患难以接受。经过临床实践，证实穴位注射药物效果显著，发现穴位注射协同治疗方法值得推广。

1.中医理论依据

针刺穴位作为中医疗法，具有疏通经络、促使气血滋润周身、外养肢体、内濡脏腑的功效。经络诸多穴位在施针及施灸的作用下，可调整脏腑功能，同时能调和营卫、养气活血，因此可有效缓解骨伤症状，提高骨伤治疗的有效率。应用针灸对肩周炎患者进行辅助治疗，可以有效改善临床疗效。当机体肝肾亏虚、外邪侵袭以及受外伤虫毒所扰，会导致肩部经脉痹阻，血脉不通。“不通则痛”，中医治法当以疏经通络、祛邪止痛为主。根据中医理论、药物归经、药物归穴理论，将药物注射在特定穴位，并在操作时使穴位“得气”。针刺得气，可起到通经活络、祛邪止痛的作用，再联合其他的治疗方式，可达到锦上添花的作用。有临床工作者对穴位进行药物注射后，药物的药理效应得以迅速增强，被称为药物归穴现象，最后发生非特定信息传递——特定生理效应的细胞内转换机制[2]。又有药物归经、药物归穴现象的广泛存在，因此这也使药效得以更好的发挥，最终达到“通则不痛”的效果。

2.西医理论依据

目前肩周炎的发病机制尚不明确，美国骨科外科医生学会（AAOS）将冻结肩定义为一种病因不确定的病症[3]，多数学者认为与肩关节囊的慢性炎症、水肿、出血以及纤维化导致关节囊发生黏液样变性有关。分子生物学研究已在很大程度上证明炎症和纤维化是冻结肩的基本病理改变。炎症介质如环氧化酶（COX-1,2）、白细胞介素（IL-1,6）、肿瘤坏死因子（TNF-α）等，或许在炎症的发生、控制和消除中发挥重要作用。细胞因子如胰岛素样生长因子IGF-2、酸感应离子通道ASIC、转化生长因子TGFβ，特别是TGFβ 和基质金属蛋白酶MMPs之间的平衡失调，可能在肩周炎的纤维化发展中起着非常重要的作用。临床上穴位注射治疗常选用的西药注射剂有局麻药、类固醇皮质激素和B 族维生素，中药注射剂当归注射液、正清风痛宁注射液以及丹川注射液，祛风活血，通络止痛。将药物注射于肩关节相关穴位中发挥协同作用，能有效止痛、抗炎、营养神经，减轻组织粘连。

3.单用穴位注射疗法

作者在查阅近十年国内外相关文献，发现临床用于穴位注射药物种类较多，现将临床上常用的治疗药物进行分析总结：

穴位注射富血小板血浆PRP 中存在的生物活性分子的独特组合和浓度对伤口愈合的炎症、增殖和重塑阶段具有深远的影响。PRP 具有抗伤害、抗炎和再生的特性，可以刺激慢性损伤组织的愈合过程，减轻关节的疼痛和僵硬。Govind K.Gupta 等进行富血小板血浆（PRP）和局部皮质类固醇注射治疗肩周炎的疗效比较，研究证实在单剂量PRP 注射或类固醇注射后的3 周内没有显著差异。在长时间的追踪回访后得出结论，PRP 和曲安奈德均可以有效降低视觉模拟评分（VAS）和上肢功能DASH 评分中的疼痛和残疾评分。曲安奈德组在短期结果（第12周分析）中显示出更好的效果，而富血小板血浆在长期结果（第24 周分析）中显示出更好的效果。PRP疗效值得肯定，但是PRP 的制备以及所需要的设备有较高的要求，并且价格较高，对于大多数肩周炎患者难以接受。通过前人的研究，我们可以结合医者经验与临床病人的实际情况进行治疗。

穴位注射A 型肉毒素（BTX-A)。BTX-A 是由肉毒梭菌合成的一种神经毒素，已被广泛用于治疗神经病理性疼痛、关节炎性疼痛、三叉神经痛或偏头痛。但是，BTX-A 价格昂贵，临床上使用还需考虑到患者的意愿与家庭情况。李波等在2017 通过穴位注射BTX-A 治疗符合标准的肩周炎患者，辨证取穴，穴位注射药物，是典型的中西医结合治疗，研究穴位注射BTX-A 治疗肩痛疗效良好，未出现明显的不良反应。Po-Cheng Hsu 等对穴位注射BTX-A治疗肩痛有效性的比较及Meta 分析，BTX-A 注射和生理盐水注射缓解肩痛具有相似的短期疗效。对于肩痛患者，关节腔内、肩部和肌肉内注射BTX-A被认为是一种安全有效的替代方法。但药物副作用是由于在生产过程中有杂质混入，很多人可能会对杂质有一过性的过敏反应，使用的过程中不正规所导致的中毒反应，以及药物麻痹肌肉之后的肌肉失衡反应。

针刺联合穴位注射疗法。针灸是祖国医学，用于治疗肩周炎历史悠久，安全性很高，也取得显著效果。中医理论认为“经络所过，主治所及”，如今临床上较多使用针灸联合其他治疗方式，明显提高了疗效。王宝君等就通过探讨足三里穴位注射维生素B治疗100 例妇科腹腔镜术后肩痛患者的临床疗效，临床对比研究结果表明可以明显减轻患者疼痛，效果满意。李文倩等利用改良圆利针结合穴位注射当归注射液，治疗临床60 例肩周炎患者，主要注射穴位是阿是穴，研究数据证明联合治疗方法明显优于单治疗方法。冯忠等通过针刺配合穴位注射甲钴胺治疗肩周炎，将肩周炎患者随机分组，治疗组给予穴位注射联合针刺治疗，对照组采用单纯针灸治疗。结果：治疗组总有效率96.6%，对照组为73.3%，研究数据表明治疗组效果良好，临床上值得推广。

针刀联合穴位注射疗法。针刀治疗肩周炎，主要通过刺激肩关节周围的组织，使得病变周围减张、减压，促进局部血液循环。有学者使用弧刃针刀结合手法治疗肩周炎，临床疗效良好。据文献报道：肩三针、穴位注射、小针刀整体松解术联合起来治疗肩周炎，这三种治疗方法单独治疗时均有效果，将他们联合使用，可加强其单独治疗效果，起到互补效果，缓解症状。有临床研究者通过针刀与臭氧关节腔注射联合治疗肩周炎，将临床142 例肩周炎患者进行射频针刀与臭氧相联合，前者针对肩部外周粘连进行松解剥离，后者控制炎症反应，腔内腔外同治，筋骨并重，结果疗效确切，且近期疗效稳定。后期再配合功能锻炼，做到疗效与微创兼顾。针刀方法简便易学，安全性好，但治疗时有一定的创伤，对于肩周炎疼痛比较剧烈的患者，难以承受。

中医推拿联合穴位注射。由于肩周炎属于“痹症”外伤、风邪侵袭，导致筋脉拘急。推拿手法的主要作用是促进肩部肌肉和组织的血液循环，加速炎症因子分解，分离粘连的肌肉和组织，起到松解韧带粘连，增加关节营养的作用，通过抑制致痛物质的释放，起到提高疼痛最低刺激量的作用。涂剑通过临床研究中医推拿联合穴位注射药物治疗100 例肩周炎患者，观察两组治疗前后的NO 指标与GM-CSF指标，结果研究组两项指标明显低于对照组。此联合治疗方法有效改善患者疼痛症状。同样翟磊磊使用推拿手法联合穴位注射治疗肩周炎，作者使用酸泼尼松龙注射液、地塞米松磷酸钠注射液和利多卡因注射液配制液进行穴位注射，研究数据表明中医推拿联合穴位注射具有良好的治疗效果。文献报道关于中医推拿联合穴位注射临床疗效进行系统评价和Meta 分析，对符合标准的574 例肩周炎患者进行评价，此治疗方法对肩周炎的治愈率、总有效率及VAS 评分均有提高，该治疗具有较好的临床效果，具有较好的优势，并且操作一般不受较多限制。通过回访，较多患者表示往往刚治疗完后感觉症状减轻，治疗后一周症状又加重了。

4.穴位注射联合其他治疗方法

临床工作者根据经验治疗，还有很多治疗肩周炎的方式，比如王筱锋等使用野木瓜注射液穴位注射联合八味黄连跌打水治疗肩周炎，是一种比较有效的治疗方式。张志远等使用关节镜下三联松解术联合中药熏蒸治疗肩袖损伤合并肩周炎，临床疗效较好。唐克明等运用玻璃酸钠关节腔注射联合体外冲击波治疗肩周炎，疗效明显，安全可靠，值得临床应用。王 等临床研究肩三针联合温针灸治疗老年肩周炎患者的效果，也明显改善患者症状。

综上所述，穴位注射可单独运用于肩周炎的治疗，也可联合其他治疗方法，都能取得不错的疗效。

笔者导师宫玉锁教授从事骨科多年，在治疗肩周炎疾病上积累了丰富的临床经验，口服西药中药、针灸拔罐、关节松解术、关节置换均能缓解患者疼痛，但不能明确哪一种治疗方案更有优势，需要进行大量数据分析。主任主张中西医结合治疗，标本兼治，追求一种操作方式更简单、周期短、费用低的治疗方式。宫玉锁教授在临床中也在探讨一种新的治疗方式，穴位注射腺苷钴胺联合针灸、放射式冲击波治疗肩周炎，疗效满意，后期将进行临床研究，探寻其治疗肩周炎的作用机制，完善相应的动物实验模型。

多数研究结论是：联合疗法可以更好地改善患者肩关节活动度、缓解疼痛、缩短病程、降低复发率、减少副作用，安全可靠、操作简便、治疗费用低廉。但是，目前穴位注射疗法治疗肩周炎的研究仍存在一些问题，仍然没有足够的证据表明哪一种治疗方式更有效，较少多中心、大样本随机对照的临床数据研究；穴位注射药物的作用机制不够明确，缺乏相关动物实验模型研究；目前对于肩周炎没有统一的诊疗标准和评价标准。因此，要发挥中医药理论的优势，中西医结合研究穴位注射的整体效果，不断总结各种穴位注射联合治疗的优势，找到有效治疗周期方法，并为临床治疗提供新的思路。

[1] 孟醒,修文萃,胡翔昱,焦睿珉,施兰君,杨继维,岗卫娟,景向红.针灸治疗肩周炎临床研究证据图[J].中国针灸,2022,42(02):227-230+236.

[2]陈军德,李武.药物归穴现象与经络的作用机制[J].中国针灸,2002(10):20-22.

[3] Kobayashi T, Karasuno H, Sano H, et al.Representative survey of frozen shoulder questionnaire responses from the Japan Shoulder Society:What are the appropriate diagnostic terms for primary idiopathic frozen shoulder,stiff shoulder or frozen shoulder.J Orthop Sci.2019;24(4):631-635.