经输尿管硬镜钬激光碎石治疗输尿管结石患者的效果

■卞金林（江苏省盐城市大丰第三人民医院泌尿外科）

输尿管结石是临床上常见的泌尿系结石类型，往往继发于肾结石，通常是肾结石在排出时暂时受阻于输尿管狭窄部位导致，会引起尿液引流不畅或堵塞。结石的下移及尿液引流不畅均会引起肾绞痛，严重者会造成肾积水或感染。临床上治疗输尿管结石的方法有很多，如体外冲击波碎石、输尿管镜钬激光碎石术、经皮肾技术、腹腔镜及开放手术等。绝大部分输尿管结石患者不需要进行开放手术治疗，但临床上对于输尿管结石的碎石取石治疗尚未形成统一的标准，体外冲击波碎石术和经输尿管硬镜钬激光碎石均是治疗输尿管结石的常用术式[1]，为寻求一种更加安全、高效的治疗方案，选取2019 年01 月～2021 年12 月我院收治的240 例输尿管结石患者，年龄16～64 岁，输尿管上段结石135例，输尿管中下段结石105 例，最小结石4×6 毫米，最大结石9×21 毫米。对两种术式治疗输尿管结石的临床疗效及安全性展开临床医学研究，旨在为临床选择合理的手术治疗方案提供一定的参考和指导。

对照组患者进行体外冲击波碎石治疗：手术仪器为飞利浦彩色多普勒诊断仪（Flying、GE LogzQ-a200E 型）及中科健安超定位体外冲击波碎石机（KED-2002A 型B 型），完善患者术前检查，明确患者结石所在部位、大小、形态及与周围临近脏器的关系并进行标记。输尿管上段结石患者当日禁食，必要时进行灌肠，患者取仰卧位、俯卧位或侧卧位，输尿管中下段结石患者必须充盈膀胱（必要时可以使用利尿剂），患者取俯卧位，电压设置为4.5～9.5伏特，冲击频率1.5 次/秒。碎石时工作电压从低能量开始平稳逐渐调高，实时监测结石的位置，术后常规给予抗生素、排石药进行治疗。嘱患者多饮水，多运动，促进结石的排出，定期进行复查，观察结石的排出情况。

观察组患者进行经输尿管硬镜钬激光碎石治疗：手术仪器为合肥科瑞达公司生产的HLM-30w医用钬激光治疗机和STORZ 7Fr 输尿管硬镜。麻醉方式为连续硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位，将输尿管镜置入膀胱，将导丝置入输尿管内，在导丝引导下，通过上挑法或侧入法将输尿管镜插入到输尿管内。进镜后手控间歇性低压灌注，尽量在无压力的情况下向上继续进镜至结石部位，经输尿管镜工作通道引入钬激光光纤。若结石下方有狭窄或息肉，可先用钬激光进行处理，激光脉冲频率10～15 赫兹，能量0.8～2.0 焦耳，光纤直抵结石后根据结石的情况，通过“蚕食”法将结石击碎至2～3 毫米，击碎的结石大部分会随冲洗液排出。碎石完成后继续向上进镜，尽可能到达肾盂观察有无其他病变或较大结石块的残留。术后常规留置F5 双J 管，留置20 号三腔气囊导尿管1～2 天；术后给予患者抗生素治疗，术后1 周进行复查，检查患者有无结石残留，术后1 个月拔除双J 管。对比分析两组患者手术时间、住院时间、一次性碎石成功率、术后3 天和2 周后结石清除率及手术相关并发症发生率。

患者手术指标比较

对照组手术操作耗时（54.36±3.64）分钟，住院治疗（6.08±1.21）天，观察组手术操作耗时（36.92±2.78）分钟，住院治疗（4.87±0.69）天。

对上述数据进行综合对比之后，发现观察组手术时间及住院时间均短于对照组。

一次性碎石成功率及术后结石清除率比较

对照组有108 例患者一次性碎石成功，成功率为90.00%，观察组有110 例患者一次性碎石成功，成功率为91.67%，差异不具有统计学意义。

对照组术后3 天结石清除率40.00%（48/120），术后2 周结石清除率82.50%（99/120）。

观察组术后3 天结石清除率42.50%（51/120），术后2 周结石清除率83.33%（100/120）。

对上述数据进行综合分析发现，观察组一次性碎石成功率、术后3 天及术后2 周结石清除率比对照组高。

不同输尿管部位一次性碎石成功率及术后结石清除率比较

对照组输尿管上段结石68 例，一次性碎石成功率98.53%（67/68），术后2 周清除率88.24%（60/68），输尿管中下段结石52 例，一次性碎石成功率78.85%（41/52），术后2 周清除率75.00%（39/52）。

观察组输尿管上段结石67 例，一次性碎石成功率89.55%（60/67），术后2 周清除率74.63%（50/67），输尿管中下段结石53 例，一次性碎石成功率94.34%（50/53），术后2 周清除率94.34%（50/52）。

对上述数据进行综合整理发现，对照组输尿管上段一次性碎石成功率及术后2 周结石清除率明显高于观察组；观察组输尿管中下段一次性碎石成功率及术后2 周结石清除率显著高于对照组。

患者手术相关并发症发生率比较

对照组发生术后血尿4 例，感染3 例，输尿管穿孔2 例，结石上移1 例，手术相关并发症发生率8.33%；观察组患者发生术后血尿2 例，感染1 例，手术相关并发症发生率2.50%。

对上述数据进行综合分析后发现，观察组手术相关并发症发生率同比于对照组明显更低。

体外冲击波碎石是治疗输尿管结石的常用术式，具有微创、术后并发症少、术后恢复快等优点，无需侵入性操作，患者易于接受，在基层医院中得到广泛的使用[2]，但是体外冲击波碎石术存在碎石后部分碎石不能完全排净的缺点，可能会加重患者肾积水及对肾功能的损害。对其排石效果不理想的原因进行分析，可能与以下几个因素有关：输尿管结石体积较大，与输尿管之间紧密贴近，导致体外冲击波碎石后，结石无法充分散开，影响碎石效果，不利于结石的排出；输尿管内存在炎症，导致结石被息肉包裹粘连，导致碎石困难且难以排出；结石的成分与结构也会影响碎石效果，如胱氨酸结石、一水草酸钙结石等可以被体外冲击波粉碎；输尿管的炎性病变导致输尿管内出现肉芽增生、管腔变窄、管壁增厚等病理改变，即使结石粉碎后排出也比较困难；输尿管中下段结石患者治疗时需要取俯卧位，俯卧位时肠内容物干扰导致难以定位，冲击波能量衰减较大，导致结石不易被击碎，影响结石的排出。而体外冲击波碎石术治疗输尿管上段结石干扰相对较小，一次性碎石成功率较高，能够成功将结石击碎，促进结石的排出，且治疗费用要明显低于经输尿管硬镜钬激光碎石术，是治疗输尿管上段结石的首选术式。

钬激光是一种高能脉冲式固体激光，能够通过软光纤进行传送，具有极佳的气化、切割、凝固、止血等功能，瞬间激光峰值功率能够达到10 千瓦,足以粉碎各种成分的结石，在输尿管结石的治疗中得到了广泛的应用[3]。经输尿管硬镜钬激光碎石术治疗输尿管结石，能够直接观察病变或结石停留的部位及大小，若输尿管内存在炎性息肉，可以通过钬激光直接进行处理，将包埋于肉芽息肉内的碎石进行剥离。并且钬激光的凝固止血功能不会导致患者出血，视野清晰能够有效避免术中对输尿管造成的损伤，钬激光的高功率能够粉碎各种成分与结构的结石，术中只要谨慎细致的操作，保持视野的清晰，能够取得理想的治疗效果。

此次研究结果显示，观察组患者手术时间及住院时间均短于对照组患者；对照组患者输尿管上段一次性碎石成功率及术后2 周结石清除率明显高于观察组患者，观察组患者输尿管中下段一次性碎石成功率及术后2 周结石清除率显著高于对照组患者；观察组患者手术相关并发症发生率为2.50%，明显低于对照组患者的8.33%。

经输尿管硬镜钬激光碎石术碎石成功的关键因素是能否到达结石所在部位，治疗输尿管中下段结石能够顺利达到结石部位，有效击碎结石，结石排净率高，疗效显著。但输尿管上段结石治疗时进镜困难，液体冲洗或激光的击打还有可能导致结石移位，不利于结石的粉碎及排出，若盲目进镜还有可能损伤输尿管，因此更倾向于推荐输尿管中下段结石患者选择经输尿管硬镜钬激光碎石术进行治疗。

综上所述，经输尿管硬镜钬激光碎石与体外冲击波碎石治疗输尿管结石均能取得较好的治疗效果。两种术式各具优缺点，体外冲击波碎石治疗输尿管上段结石效果更佳，经输尿管硬镜钬激光碎石治疗输尿管中下段结石效果更佳，并且具有手术时间短、术后恢复快、手术相关并发症少等优点，治疗时可根据患者的实际情况进行选择。

[1]刘军，屈维龙.输尿管硬镜钬激光碎石术治疗输尿管结石的术后感染因素分析[J].国际泌尿系统杂志, 2020,40(06):1002-1005.

[2]杨营利,邱晓东,李永廉.Storz 输尿管软镜下钬激光碎石术治疗复杂性上尿路结石的效果观察[J].中国实用医刊,2021,48(23):25-28.

[3]李明峰,张磊.钬激光碎石术与体外冲击波碎石术治疗输尿管结石患者的疗效[J].医疗装备,2020,33(10):2.