凶险性前置胎盘患者非顺应性腹主动脉阻断治疗效果分析*

吴柯佳 石丹勤 刘洋铭 官 彬 苏 林

重庆市合川区人民医院 1 产科 2 介入放射科 401520

凶险性前置胎盘是指当伴有剖宫产病史的瘢痕子宫产妇再次怀孕时,胎盘附着于子宫瘢痕处,多伴有胎盘植入[1]。凶险性前置胎盘易引起产妇产前及产程中大出血,严重者需切除子宫,甚至引起产妇及胎儿死亡,严重影响产妇及新生儿健康及生命安全[2]。有研究指出[3],单纯剖宫产易引起产妇邻近组织器官损伤,引起多种并发症,降低手术安全性及患者术后恢复进展。腹主动脉阻断是一种利用球囊对患者盆腔及下肢大部分血供进行阻断的手术方式,其对产妇术中出血及子宫切除风险控制具有较好效果,且已在临床工作中得到广泛应用,但目前关于腹主动脉球囊阻断手术方案相关研究仍相对较少,不同术式对产妇及新生儿是否有不同影响仍不明确。因此,本研究旨在为凶险性前置胎盘剖宫产术中腹主动脉阻断治疗方案效果的进一步明确提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2020年3月—2022年3月收治的凶险性前置胎盘剖宫产术产妇117例为观察对象。纳入标准:(1)符合《前置胎盘的诊断与处理指南(2020)》[4]中凶险性前置胎盘诊断标准并经影像学确诊;(2)年龄≥20岁;(3)单胎妊娠;(4)孕周28周及以上者。排除标准:(1)瘢痕子宫、羊水感染等其他严重妊娠期疾病者;(2)合并免疫功能、凝血功能障碍者;(3)肝肾功能不全者;(4)合并子宫肌瘤等其他子宫疾病者。所有患者按入院顺序编号,使用随机数字表法进行分组,其中传统组39例,阻断组78例,阻断组分为顺应组及非顺应组两个亚组,每组39例。其中传统组年龄26～43岁,平均年龄(30.72±4.55)岁,平均产次(3.17±0.52)次,平均孕周(34.11±1.57)周,人工流产次数(1.53±0.66)次;顺应组年龄25～45岁,平均年龄(30.58±4.55)岁,平均产次(3.14±0.51)次,平均孕周(34.23±1.61)周,人工流产次数(1.57±0.67)次,非顺应组年龄24～44岁,平均年龄(30.41±4.52)岁,平均产次(3.07±0.49)次,平均孕周(34.11±1.58)周,人工流产次数(1.55±0.66)次。三组年龄、孕周等基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 所有患者入组后均进行常规检测等。传统组给予传统剖宫产手术,患者全麻或腰硬联合麻醉,术前使用超声定位,确认胎盘位置后选取子宫切口,常规进行剖宫产,对于出现难以控制出血的产妇进行子宫切除,胎儿分娩后交由新生儿科医生进行检查。

阻断组使用腹主动脉球囊阻断联合剖宫产手术,在剖宫产手术开始前对患者进行腹主动脉球囊阻断,(1)术前盆腹腔MRI测量腹主动脉直径,经导丝置入导管鞘,将5FCber导管送入髂总动脉分叉开口,明确腹主动脉下段分叉位置平面。导丝引导(直径12～14mm)血管球囊扩张导管于肾动脉平面下腹主动脉下段(第3、4腰椎椎体水平);(2)进行球囊充水实验,记录阻断腹主动脉需要的液体体积;(3)进行腹主动脉球囊阻断。阻断时机为产妇子宫肌层打开时,手术流程同传统组。术中球囊每25min放松1次,1min/次。在检查胎盘剥离面和(或)植入面有无明显活动性出血后释放并撤出球囊。三组手术操作一致,顺应组使用顺应性球囊,非顺应组使用非顺应性球囊。三组剖宫产术后均常规关闭切口,术后均给予抗感染、镇痛等常规治疗。

1.3 观察指标 (1)手术指标:对比三组产妇手术时间、术中出血量、术中输血量、子宫切除率;(2)生命体征变化:对比三组患者术中心率、血氧饱和度及收缩压波动变化幅度。(3)术后恢复相关指标:对比三组患者住院时间、并发症发生率、转ICU率。(4)NE、ADS水平:分别于术前及术后即刻取三组患者外周静脉血,低速离心后取上清液,使用酶联免疫吸附试验检测患者血清NE、ADS水平。(5)新生儿Apgar评分:分别于术后1min、5min对三组新生儿进行Apgar评分,根据肤色、心率、呼吸、肌张力、喉反射五项体征进行评分。满10分者为正常新生儿,评分7分以下的新生儿考虑有轻度窒息,评分在4分以下考虑有重度窒息。

1.4 统计学方法 所有统计学资料都采用SPSS22.0专业统计学软件进行数据分析,计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用独立样本t检验,计数资料用[n(%)]表示,采用χ2检验,以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组产妇手术指标比较 三组手术时间、术中出血量、术中输血量、子宫切除率比较有显著差异(P<0.05),且顺应组、非顺应组显著低于传统组,非顺应组术中出血量、术中输血量低于顺应组(P<0.05),见表1。

表1 三组产妇手术指标比较

2.2 三组产妇术中生命体征变化比较 顺应组、非顺应组心率、血氧饱和度及收缩压波动变化幅度显著低于传统组(P<0.05),顺应组与非顺应组比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 三组产妇术中生命体征变化比较

2.3 三组产妇术后恢复相关指标比较 顺应组、非顺应组住院时间、并发症发生率、转ICU率显著低于传统组,差异有统计学意义(P<0.05),顺应组与非顺应组比较差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 三组产妇术后恢复相关指标比较[n(%)]

2.4 三组产妇NE、ADS水平比较 术前三组NE、ADS水平差异无统计学意义(P>0.05),术后顺应组、非顺应组NE、ADS水平显著低于传统组,非顺应组显著低于顺应组(P<0.05),见表4。

表4 三组产妇NE、ADS水平比较

2.5 三组新生儿Apgar评分比较 术后1min、5min,顺应组新生儿Apgar评分分别为(8.95±1.27)分、(9.43±1.31)分;非顺应组为(9.05±1.28)分、(9.37±1.29)分;对照组为(8.99±1.28)分、(9.41±1.29)分,三组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

凶险性前置胎盘作为一种临床常见的妇产科疾病,合并凶险性前置胎盘产妇在分娩过程中易出现难以控制的宫内出血,既往多采用髂内动脉或子宫动脉结扎减少患者产后出血,提高子宫保留率[5]。但有研究指出[6],此方案操作时间较长,受产妇出血量大且迅速的影响,短时间无法完成血管结扎,子宫切除率仍较高。随着血管介入技术及器材发展,球囊阻断技术逐渐得到应用,其中腹主动脉球囊阻断通过球囊阻断产妇腹主动脉血流,减少术中出血,减低凶险性前置胎盘产妇子宫切除率。

本研究结果可见,使用腹主动脉球囊阻断患者术中出血量及输血量低于传统剖宫产患者,分析原因为在产妇切开子宫肌层前置入球囊,在打开子宫肌层的同时对其腹主动脉血流进行阻断,减少宫腔血流量,从而减少出血。且在减少宫腔出血同时可保证整个手术过程视野清晰,从而降低医生手术操作难度,减少手术时间。同时,在打开子宫肌层时能对患者进行血流阻断,维持产妇子宫内压,降低产妇在子宫剥离时出现大出血风险,提高手术安全性。本研究还提示,相较传统剖宫产手术,腹主动脉球囊阻断能有效维持产妇生命体征稳定,分析原因腹主动脉球囊阻断能通过调整球囊内盐水充盈量及时调整对患者腹腔血流的阻断程度,在保证患者不出现大出血前提下保证其腹腔血供,从而有效改善患者术中血压等生命体征波动。此外,腹主动脉球囊阻断减少患者术中失血,其也可能是引起患者生命体征波动幅度减小的原因之一。本研究还发现,非顺应组术中出血量及输血量较低,推测这可能与非顺应性球囊直径不会随着腹主动脉舒张、收缩而变化有关,少量血流通过可让术者在剖宫产术中及时发现出血部位,及时对症止血,从而减少剖宫产术中出血量。

手术应激是影响患者术后恢复的主要影响因素之一,其中术中出血是患者主要应激源,会刺激患者机体造血功能及神经系统,引起交感神经系统兴奋,NE分泌增加,引起血管活化,外周血管及心肌收缩增加,从而提高心脏输血量。维持患者正常血压[7]。手术作为一种有创治疗方式,术中出血无法避免,从而可导致患者循环血量降低,引起肾素—血管紧张素反馈调节,表现为ADS水平升高,因此,ADS水平能在一定程度下反映患者机体应激[8]。本研究显示,术前三组NE、ADS水平差异无统计学意义(P>0.05),术后顺应组、非顺应组NE、ADS水平显著低于传统组,非顺应组显著低于顺应组(P<0.05)。证实腹主动脉球囊阻断可通过减少患者术中出血及手术损伤减弱患者机体应激,提高患者术后恢复,且非顺应性球囊在减弱患者应激方面更具优势,分析其与减少患者出血有关。非顺应性球囊虽然顺应性较低,但其具有更优支撑性及耐压性能,且精确扩张能力也优于顺应性球囊。腹主动脉血管较为平直,相较顺应性球囊,非顺应性球囊的使用可增强球囊扩张性,避免充盈不足。此外,对于新生儿窒息及预后,目前普遍认为宫内窘迫及产前大出血是引起胎儿宫内窘迫(缺氧)和新生儿窒息的主要原因。因此本研究将产妇阻断时机调整为子宫肌层打开时,在阻断后极短时间内即可将胎儿娩出,结果显示术后1min、5min,三组新生儿Apgar评分比较差异无统计学意义(P>0.05),证实腹主动脉球囊阻断并不会增加新生儿窒息风险,具有较高安全性。

综上所述,凶险性前置胎盘剖宫产术中腹主动脉阻断能有效改善患者术中指标,维持产妇术中生命体征稳定,促进其术后恢复且不会增加新生儿窒息风险,具有较好的效果及安全性,且非顺应性腹主动脉球囊阻断在减少术中出血及术后应激方面更具优势。但本研究选取样本较少,且全为我院患者,可能对研究结果可信度造成一定影响,此结论有待多中心、大样本实验证实。