虫类药在急性缺血性脑血管病治疗中的应用价值

赵艳敏 杨丽俊 张蔚蓉

河南省鹤壁市中医院脑病科 458030

脑血管病为血管病变导致大脑功能障碍的一系列疾病的统称,其中缺血性脑血管病占约75%,已成为残疾及死亡的主要因素之一,急性脑血管病起病急、发展迅速,若不及时干预则会给患者生命健康及生存质量造成严重威胁[1-2]。临床一般以改善脑部血液循环、提高脑细胞供氧及神经功能为主,但本病老年人居多,因应激及生理因素普遍存在胃部基础病变,如何最大限度减少药物对胃黏膜刺激并提高临床效果也是临床中的重点难点。近年来中医药因其独特优势在急性脑血管病领域得到普遍关注及认可,中医针对本病治疗方法众多,结合疾病特点及临床经验,笔者认为“通络”是治疗急性缺血性脑血管病的基础,而虫类药性善走窜通达,其搜风剔络之性非草木矿石类药可比,可深入直达病所,药效强劲。故本研究探讨络病理论指导下自拟虫类药复方在急性缺血性脑血管病患者中的应用并探究相关作用机制,以期为进一步临床研究及推广提供一定依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选自我科2020年10月—2021年12月收治的急性缺血性脑血管病患者91例为观察对象,用随机数字表法将其分为对照组45例和观察组46例。其中对照组男24例,女21例,年龄51～79(65.58±6.52)岁,病程3.7～18.8(10.79±3.61)h,合并疾病类型:糖尿病11例,高血压24例,冠心病12例,其他2例;观察组男26例,女20例,年龄50～78(63.21±6.93)岁,病程3.5～18.2(9.96±3.45)h,合并疾病类型:糖尿病8例,高血压20例,冠心病13例,其他4例。两组在年龄、性别、病程、合并疾病类型等方面的差异均无统计学意义(P>0.05)。纳入标准:(1)符合中医中风病相关诊断标准及痰瘀阻络证证型标准[3];(2)符合西医急性缺血性脑卒中诊断标准[4]并经头颅CT或者核磁共振成像(MRI)确诊为脑卒中;(3)年龄不超过80岁,发病至就诊时间不低于3h;(4)愿意配合且签署知情同意书。排除标准:(1)合并有其他神经系统疾病者;(2)合并严重肝、心、肾等原发病及器官衰竭者;(3)对实验所用药物过敏。本研究已经伦理委员会审核批准。

1.2 方法 两组均给予吸氧、控制脑水肿、改善脑循环、降颅压、营养神经等常规基础性治疗,如因基础疾病需口服其他药物治疗的,需详细登记排除干扰。对照组给予口服阿托伐他汀钙片(10mg,国药准字H20193043,福建东瑞制药有限公司)20mg,1次/d;硫酸氯吡格雷片(75mg,国药准字H20193160,石药集团欧意药业有限公司)75mg,1次/d;阿司匹林肠溶片(100mg,国药准字HJ20160685,拜耳医药保健有限公司)100mg,1次/d。观察组在上述基础上加用络病理论指导下自拟虫类药复方治疗,方药组成:地龙15g、僵蚕15g、蝉蜕10g、全蝎6g、水蛭6g、当归15g、黄芪15g、川芎15g、丹参12g、木瓜12g、石菖蒲10g、炙甘草6g。随症加减:气虚甚者加党参15g、太子参10g等,肢体麻木甚者加防己10g、伸筋草15g等,下肢无力甚者加杜仲12g、桑寄生12g等,心悸喘息甚者加桂枝6g等。每日1剂,水煎取汁300ml,早晚餐后口服。均以15d为1个疗程,共2个疗程。

1.3 观察指标 (1)中医证候疗效:治疗前后参照《中药新药临床研究指导原则》[5]对痰瘀阻络证相关症状进行评估,根据无、轻、中、重程度依次记0、1、2、3分。计算疗效指数(%)=治疗前后总积分差值/治疗前总积分×100%。显效:证候积分减少≥70%;有效:30%≤证候积分减少<70%;无效:证候积分减少<30%。(2)脑血流动力学指标:治疗前后采用经颅彩色多普勒超声(深圳市德力凯医疗设备股份有限公司,型号EMS-9PB)测定患者大脑前动脉(ACA)、中动脉(MCA)及后动脉(PCA)的平均血流速度(Vm)。(3)神经功能相关因子水平:分别于临床治疗前后抽取患者清晨空腹静脉血3ml,离心取血清,酶联免疫吸附法测定血清髓鞘碱性蛋白(MBP)以及心型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)水平。(4)不良反应:记录治疗过程中两组患者出现的各项不良反应。

2 结果

2.1 两组患者中医证候疗效比较 观察组患者的临床总有效率为89.13%,高于对照组的66.67%(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[n(%)]

2.2 两组患者脑血流动力学指标水平比较 治疗后观察组各脑动脉血流速度快于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者各脑动脉血流速度比较

2.3 两组患者治疗前后神经功能相关因子水平比较 治疗后观察组MBP以及H-FABP水平低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后神经功能相关因子水平比较

2.4 两组患者不良反应情况比较 对照组出现皮疹2例,恶心3例;观察组皮疹1例,腹泻1例,恶心1例,未予特殊处理,均自行缓解。余未发生特殊不良反应。对照组不良反应发生率为11.11%(5/45),与观察组的6.52%(3/46)比较,差异无统计学意义(χ2=0.162 2,P=0.687 1)。

3 讨论

脑血管病是动脉粥样硬化等一系列因素导致血液循环受阻,影响脑部血供,机体呈现纤溶及抗凝减弱或者高凝的病理状态,血液无法正常循环来维持机体正常生理状态。这在中医上与“瘀”所呈现的状态相通,络脉瘀阻,脑络受损,神机运转不利,肢体运动障碍。络脉是从经脉分出的网状循环通路,是气血津液得以输布全身的枢纽,沟通内外,也为脑部正常功能提供物质基础,故脑络瘀滞不通,则气血难以滋养脑髓,造成脑神机失常,而虫类药则体现了中医“取象比类”思维方式,虫善走窜,通络之力最为强劲,可搜剔通络,逐邪外出,且有研究表明,含虫类药物可以有效改善痰瘀阻窍型缺血性眩晕患者的症状以及血液黏度[6]。

中医称脑血管病为“中风”,以正气渐虚、气血虚衰等生理病理性改变,加之感受外邪、饮食不节等导致痰瘀、血瘀等关键病理因素,急性期尤以风火痰瘀等因素为著,引起脏腑气血失调,阴阳失衡,脑络痹阻;缺血性脑血管病与血栓形成有关,而血液成分改变及血流速度减慢导致血栓形成。本文结果显示,观察组各动脉血流速度高于对照组,临床总有效率高于对照组,表明联合自拟虫类药复方治疗的患者疗效优于单纯使用西药治疗。阿司匹林与氯吡格雷通过有效削弱血小板前列环素环氧酶活性,阻断血栓烷A2产生,从而阻止血小板异常聚集,调节血液循环状态,加快血流速度,改善临床症状。本方中所用虫药地龙、全蝎活血通络,性善走窜,熄风止痉,消癥散结,《本草纲目》有云:地龙“治足疾而通经络也”,直达病所;僵蚕、蝉蜕祛风解痉,化痰散结,利咽开喉;水蛭破血之力强,逐瘀通经,蛰居瘀滞之所而不被瘀邪所困,对缺血性血管瘀阻所致卒中最为适用。加之当归、丹参养血补血活血;黄芪、川芎健脾益气、行气祛瘀;木瓜舒筋活络;石菖蒲开窍豁痰;炙甘草调和诸药;全方共奏活血化瘀、熄风通络、化痰行气散结之功。此外,现代研究证实全蝎具有抗纤溶作用,能抑制血栓形成;地龙中的蚓纤维蛋白溶解酶、蚓激酶能减少纤维蛋白含量,降低血液黏度,改善血液循环;水蛭中的有效成分水蛭素可有效抑制凝血酶活性,减缓血液凝固,减轻血管痉挛程度,加快血液循环速度[7-8]。

急性缺血性脑血管疾病局部组织缺血、缺氧,直接损伤脑神经细胞,影响神经功能,MBP及H-FABP是神经系统特异性标志蛋白,在神经功能损伤后会异常升高,能快速有效反映神经功能状态,在卒中早期具有重要意义[9]。本文结果表明,治疗后观察组MBP以及H-FABP水平低于对照组(P<0.05),说明联合虫类药复方治疗能有效改善神经功能,效果优于单纯西药治疗。氯吡格雷及阿司匹林能降低神经生长相关蛋白43及血管内皮生长因子的表达水平,具有保护血管内皮功能、抗炎的作用,能降低脑氧代谢率,有效改善神经功能,从而下调MBP以及H-FABP含量。现代药理研究表明,本方中全蝎纯化液能促进内皮细胞组织因子释放一氧化氮,保护损伤的内皮细胞,地龙有效阻止钙离子内流,从而减轻脑组织缺血再灌注损伤,利于脑组织代谢,保护脑神经细胞,水蛭能通过诱导磷脂酸肌醇-3激酶(PI3K)表达水平而发挥神经保护作用,白僵蚕有效成分僵蚕多糖会促进内源性氧自由基的清除,调节机体氧化还原信号传递,减少自由基损伤脑组织内皮细胞,发挥抗脂质过氧化作用,有效保护神经功能,下调MBP、H-FABP蛋白表达水平[10]。虫类药的有效性与药理作用虽得到诸多证实,然而临床用药仍需要注意其毒副反应,本文中两组不良反应发生率无统计学差异,表明本方不增加患者不良反应发生风险,但因发病急性期的特殊性,本研究用量与用药时间仍缺乏大样本、多中心随机对照来提供循证依据,望日后有条件可做进一步研究探讨。

综上所述,在急性缺血性脑血管病的治疗以络病理论为指导,应用自拟虫类药复方联合西药抗血小板聚集治疗效果明显,能通过活血化瘀、熄风通络之功及抗氧化、保护血管内皮功能等机制有效改善患者血流动力学水平及神经功能,下调MBP、H-FABP表达水平,提高临床疗效,且不增加不良反应发生率,有较好的临床应用价值。