超声引导肋间神经阻滞联合瑞马唑仑对单孔胸腔镜肺部手术麻醉患者的影响

王 曙 高园园 蔡国森 吉 林

江苏省盐城市第三人民医院麻醉科 224001

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年11月—2022年4月在本院进行单孔胸腔镜肺部手术的患者76例作为观察对象。纳入标准:择期手术;美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ级或Ⅱ级;年龄18～80岁;病情稳定,自愿参与本研究;获得本院医学伦理委员会批准。排除标准:酗酒或酒精依赖者;对本次研究麻醉药物过敏者;内分泌系统疾病者;凝血功能异常者;合并有血液系统疾病者;长期滥用镇痛、镇静药物者;心、脑重要脏器疾病者;有沟通障碍者;依从性不佳者。采用随机平行对照方案将患者分为瑞马唑仑组与对照组,各38例,两组患者一般资料对比无明显差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料对比

1.2 麻醉方法 所有患者都给予术前4～6h禁饮,术前6～8h禁食。对照组:采用静吸复合麻醉,麻醉诱导为静脉应用芬太尼(国药准字H20003688,宜昌人福)4μg/kg、丙泊酚(国药准字H19990282,西安力邦)1.5mg/kg、罗库溴铵(国药准字H20093186,浙江仙琚)1mg/kg,麻醉维持为术中持续吸入七氟醚(国药准字H20070172,上海恒瑞)0.8～1MAC。瑞马唑仑组:在对照组麻醉的基础上给予超声引导肋间神经阻滞联合瑞马唑仑诱导麻醉,在麻醉诱导前行超声引导下肋间神经阻滞,超声探头紧靠胸管切口,在肋骨间识别肋间最内肌、肋间外肌、肋间内肌和胸膜,从尾部向头部方向插入穿刺针,在肋间内肌和肋间最内肌之间回抽无回血注入0.375%的罗哌卡因(国药准字H20060137,江苏恒瑞)3～5ml进行阻滞,增加静脉瑞马唑仑(国药准字H20190034,江苏恒瑞)0.2mg/kg诱导,丙泊酚用量酌情减少。

1.3 观察指标 (1)两组患者在术后2h、4h、24h、48h采用视觉疼痛量表评定患者的疼痛状况,分值为0～10分,分数越高,表示疼痛程度越严重。(2)所有患者在术前1d、术毕即刻与术后24h测定与记录收缩压与心率等基础生命体征指标。(3)所有患者在术前1d与术后3d抽取外周空腹静脉血2～3ml,离心后分离上层血清保存于-80.0℃冰箱,采用酶联免疫法检测血清神经肽Y(NPY)和前列腺素E2(PGE2)含量。(4)记录与观察两组患者术后7d并发症情况,包括肺不张、心动过缓、肺部感染、呼吸抑制等。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0软件对所得数据进行统计分析,计量资料与计数资料分别以均数±标准差、率(%)表示,行t检验与χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疼痛评分变化对比 瑞马唑仑组术后2h、4h、24h、48h的VAS评分均明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后不同时间点的VAS评分对比分)

2.2 两组收缩压、心率变化对比 两组术前1d、术毕即刻、术后24h收缩压、心率的组内与组间对比均无明显差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组收缩压、心率变化对比

2.3 两组血清NPY、PGE2含量变化对比 术后3d两组的血清NPY、PGE2含量高于术前1d,且瑞马唑仑组血清NPY含量高于对照组,而血清PGE2含量低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组血清NPY、PGE2含量对比

2.4 两组并发症发生情况对比 术后7d瑞马唑仑组的并发症总发生率为5.3%,显著低于对照组的23.7%(χ2=5.208,P=0.022<0.05)。见表5。

表5 两组并发症发生情况对比

3 讨论

随着近年来人们的健康意识的提高,肺部结节的检出率在不断增高,虽然大多数肺部结节是良性病变不需要手术治疗,仍有部分患者需要采用手术治疗,胸腔镜技术是治疗肺部结节的重要技术,随着单孔胸腔镜在临床的应用,极大地简化了开胸手术的操作步骤,减少了对患者的创伤,有效减小手术创口,但是很多术后患者仍有较普遍的强烈痛感,从而影响患者的康复。单孔胸腔镜手术后疼痛除了来自手术切口部位、肋间神经和肺实质损伤外,术后残留胸膜积血、胸腔引流管对肋间神经的持续压迫和刺激也是形成疼痛的重要因素[9]。肋间神经阻滞为一种疼痛管理技术,具有安全、快捷有效、易于实施等优点,对于患者本身状况的要求不高,很多肥胖和全身情况较差的患者也可以进行肋间神经阻滞。超声引导下肋间神经阻滞对目标解剖结构比较直观,能更有效地发挥镇痛效果[10]。瑞马唑仑是一种水溶、无刺激性的镇静催眠药物,镇静深度和持续时间与剂量密切相关,具有镇静起效快、失效快等特点。瑞马唑仑主要作用机制是通过与GABAAR结合使神经元细胞膜的氯离子通道开放频率增加,导致细胞内膜电位增加而出现超极化,增加其通透性,有利于氯离子顺浓度梯度差进入细胞内,降低了机体的兴奋性,从而抑制神经元电活动[11]。本文结果显示,瑞马唑仑组术后2h、4h、24h、48h的VAS评分均明显低于对照组(P<0.05);两组术前1d、术毕即刻、术后24h收缩压、心率的组内与组间对比均无明显差异(P>0.05),表明超声引导肋间神经阻滞联合瑞马唑仑在单孔胸腔镜肺部手术麻醉患者的应用具有很好的安全性,还可更加有效发挥镇痛效应。

单孔胸腔镜肺部手术是胸部微创手术的代表,也是胸外科发展的方向。但是麻醉不当会对患者呼吸功能产生影响,降低肺部通气效率,诱发各种并发症的发生[12]。神经阻滞是多模式镇痛的重要组成部分,肋间神经阻滞复合全麻能降低患者的阿片类镇痛药物使用量,并且肋间神经的支配具有重叠性,可对伤害性刺激的传入起到阻滞作用,可减少全身用药的并发症,降低外周和中枢对疼痛的敏感性。本文结果显示,术后7d瑞马唑仑组的并发症总发生率为5.3%,显著低于对照组的23.7%(P<0.05),表明超声引导肋间神经阻滞联合瑞马唑仑应用于单孔胸腔镜肺部手术麻醉患者,能减少并发症的发生。从机制上分析,瑞马唑仑通过特异性激动GABAAR,具有高清除率、发挥镇静催眠作用时间快、低分布容积的特点,具有恒定的静脉输注速率,不过度抑制患者的心肺功能,从而可减少并发症的发生[13]。

尽管单孔胸腔镜肺部手术的侵入性低于开胸手术方法,但是也为一种创伤性操作,不可避免引发机体应激状态,影响患者的康复。血清PGE2是机体应激状态下释放的促疼痛介质;血清NPY 具有抑制疼痛的作用,是一种保护性介质。本文结果显示,两组术后3d的血清NPY、PGE2含量高于术前1d,且瑞马唑仑组血清NPY含量高于对照组,而PGE2含量低于对照组(P<0.05),表明超声引导肋间神经阻滞联合瑞马唑仑应用于单孔胸腔镜肺部手术麻醉患者,能抑制血清PGE2的释放,促进NPY的释放。从机制上分析,超声引导肋间神经阻滞联合全麻可同时阻断神经根与中枢神经系统对伤害性刺激的传导,使注射麻醉药物的区域神经冲动传导阻滞,抑制交感神经兴奋,阻滞手术创伤刺激的脊髓传递通路,从而减少疼痛介质因子的释放[14]。瑞马唑仑具有良好的药效动力学和药代动力学特征,独立于器官代谢,经非特异性酯酶水解的代谢物基本无药理活性,也无明显心肌抑制作用,安全性较高,可持续发挥作用,从而改善患者的预后[15]。不过本研究由于调查患者的数量过少,分析的内容指标有待增加,将在后续研究中探讨。

总之,超声引导肋间神经阻滞联合瑞马唑仑应用于单孔胸腔镜肺部手术麻醉患者可更加有效发挥镇痛效应,减少患者并发症的发生,的应用具有很好的安全性,抑制血清PGE2的释放,促进血清NPY的释放。