急性播散性脑脊髓炎合并脑耗盐综合征1例并文献复习

赵名扬 李艳玲 何静远 郭亚新 石秋艳

1 华北理工大学,河北省唐山市 063210; 2 华北理工大学附属医院神经内科重症病房

急性播散性脑脊髓炎(Acute disseminated encephalomyelitis,ADEM),是一种免疫介导的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病,主要影响儿童人群,亦可发生于任何年龄段,其特征是急性或亚急性发作、伴脑病表现,影响中枢神经系统多个区域,为首次发生的脱髓鞘疾病,通常是一种单相疾病。脑耗盐综合征(CSWS) 是中枢神经系统疾病背景下低钠血症的潜在原因,其特征是低钠血症伴尿钠升高和血容量不足,因其与抗利尿激素分泌异常综合征表现相似,但治疗方法相反,故尽快明确诊断后确定治疗,对病人预后至关重要。本文报道1例急性播散性脑脊髓炎合并脑耗盐综合征患者,旨在提高对该类疾病的认识,做到早诊断、早治疗。

1 病例资料

患者女性,29岁,主因“双下肢无力1周,加重2d”于2022年1月7日入院。患者于入院前1周感冒后出现发热,体温最高达37.5℃,感周身乏力,继而出现双下肢无力,尚能在他人搀扶下缓慢行走,伴头痛,呈发作性,伴视物模糊,无耳鸣,无恶心、呕吐,无双上肢活动不利,无腰部束带感,无肢体麻木,无腰痛及腹痛,无腹泻,无呼吸困难。2d前患者双下肢无力症状加重,不能行走及抬起,伴尿潴留,就诊于当地医院,给予查头、颈、腰椎MRI检查,结果回报:脑干右侧DWI像稍高信号,伪影头颅MRA未见异常;颈椎间盘退变,并C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出;L4右侧横突后续囊性信号;子宫前缘巨大囊性信号,尿潴留?诊断不明,具体用药不详,患者症状无好转,为求进一步诊治,来我院急诊,以“双下肢无力待查”收入我科。既往无特殊病史。入院查体:T 36.7℃,P 60次/min,R 18次/min,BP 110/72mmHg(1mmHg=0.133kPa),两肺呼吸音粗,双肺未闻及干湿性啰音。心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,按压腹部无痛苦清,肠鸣音正常;双下肢无水肿。神经系统查体:神清语利,双眼球向各方向运动自如,双上肢肌力5级,双下肢肌力1级,四肢肌张力正常,四肢腱反射(++),双侧巴宾斯基征(-),双侧查多克征(-),双下肢痛温觉减退,双上肢共济运动未见明显异常。颈无抵抗,克匿格征(-),布鲁津斯基征(-)。完善腰椎穿刺术,测颅内压200mmH2O(1mmH2O=0.98kPa),压颈试验通畅,结果回报:脑脊液生化:葡萄糖2.40mmo1/L,氯112.6mmol/L,脑脊液总蛋白测定0.97g/L;脑脊液常规检查:外观无色透明,白细胞总数60×106/L,潘迪氏试验阳性,单个核细胞 35%,多个核细胞 65%。依据症状、体征、辅助检查,血清脱髓鞘四项抗体(抗水通道蛋白4抗体、抗髓鞘碱性蛋白抗体、抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体、抗胶质纤维酸性蛋白)检测均为阴性,高度考虑急性脊髓炎,因患者家属拒绝大剂量激素冲击治疗且签署相关同意书,故治疗上给予丙种球蛋白400mg/(kg·d)静点(疗程为5d),地塞米松磷酸钠注射液10mg静注1次/d治疗,以及营养神经等对症治疗。2022年1月8日完善胸椎MRI(见图1):T2～10椎体水平脊髓内信号不均匀,可见片状T2WI稍高信号。2022年1月10日患者突然出现睡眠增多,发声困难,言语低微且咳痰能力差,左侧头颈部、面部疼痛明显,此时神经系统查体:嗜睡,构音不清,右眼外展不能,双上肢肌力4级,双下肢肌力0级,双下肢腱反射(+),双侧病理征可疑阳性。肌电图结果回报:右腓总神经(腓骨小头下—腓骨小头上)MCV示脱髓鞘病变及双股神经末梢潜速率、双腓总神经(踝、腓骨小头下、腓骨小头上)MCV轴索病变伴双胫神经(近端)MCV轻度轴索病变;左胫神经 H反射潜伏期延长,波幅降低;左足SSR示神经病变。结合患者出现意识障碍、脑神经受损,周围神经病变,故考虑患者存在急性播散性脊髓炎,与家属沟通,治疗计划改为甲强龙500mg激素冲击联合丙种球蛋白调节免疫治疗,当天患者突然出现心率过缓、呼吸节律异常,血气分析:pCO257.4mmHg,pO2127.7mmHg,存在二氧化碳潴留,考虑患者脊髓炎进展累及呼吸肌,迅速给予患者气管插管及呼吸机辅助呼吸。2022年1月13日患者双下肢肌力变为1级,患者青年女性,体型偏瘦,甲强龙改为250mg静点激素冲击治疗,应用2d后改为静脉注射甲泼尼松琥珀酸钠注射液40mg治疗。患者意识逐渐好转,转为神清,可自主呼吸,拔除气管插管,下肢无力症状未见明显好转,患者合并血小板连续下降,查血小板自身抗体:循环血浆GPⅡb/Ⅲa阳性,血小板放散液GPⅡb/Ⅲa阳性,循环血浆GPⅠb/ⅠX阳性,循环血浆GPⅠa/Ⅱa阳性,故继续给予丙种球蛋白400mg/(kg·d)调节免疫,疗程为5d。期间查颅脑+颈部CT:未见异常。1月30日停用丙种球蛋白,改为泼尼松片50mg口服1次/d治疗(依据患者病情变化逐渐减量)。患者反复出现低钠血症,最低达108.2mmol/L,且尿量增多,达4～10L/d,24h尿钠571.7mmol/d,口服去氨加压素效果不佳,限制液体血钠未见明显升高,且监测血气分析反复出现乳酸升高,存在灌注不足,故诊断为脑耗盐综合征,给予氟氢可的松0.1g口服2次/d(4d)效果不佳后调整为氟氢可的松0.2g口服2次/d(27d),以及补钠、补液等综合治疗,患者血钠逐渐上升至正常。期间查颈椎+胸椎MRI(见图2):所示脑干-C3椎体水平颈髓内、T2～10椎体水平胸髓内多发异常信号。患者病情稳定,未见进展,血小板、血钠正常,转至康复科康复锻炼治疗,出院后患者神经系统查体:神情,言语流利,眼球活动自如,双上肢肌力5级,左侧髋、膝、踝、趾关节肌力分别为:4级、3级、2级、2级,右侧髋、膝、踝、趾分别为:4级、3级、2级、2级,四肢肌张力正常,双侧病理征可疑阳性,醋酸泼尼松片减至20mg口服1次/d(依病情出院后每周减量1片),科室随诊,患者3个月后复查,可自行缓慢行走。

图1 胸椎MRI

图2 颈椎+胸椎MRI

2 讨论

急性播散性脑脊髓炎(ADEM)是一种免疫介导的中枢神经系统(CNS)炎症性脱髓鞘疾病,起病迅速、数日内达到高峰,多发生在病毒感染后 2～4周,部分患者发病前无明确诱发因素。神经系统损害表现为突发局灶性或多灶性神经功能障碍,可以出现单侧或双侧锥体束征、急性偏瘫、共济失调、脑神经麻痹、视神经炎、癫痫发作、脊髓受累、偏侧肢体感觉障碍或言语障碍,且多伴意识障碍[1]。此外研究表明[2],约43.60%的急性播散性脑脊髓炎患者可出现周围神经病,以成年患者最为突出。

评估 ADEM 的首选影像方式是 MRI,病灶分布各异,部位广泛、多发,对称或不对称,包括皮质下、半卵圆中心、双侧大脑半球灰白质交界区、小脑、脑干和脊髓受累[3],重要的是要注意 ADEM 可能表现为正常的 MRI,也就是没有任何影像学证据(即使在多次扫描之后)。在某些情况下,MRI 病变也可能在症状出现数周后出现。尽管大多数 MRI 病变在18个月内消退,但仍需要重复成像,在紧急情况下可以考虑CT扫描,以排除任何可能危及生命的神经功能障碍原因。

ADEM诊断依据[4]: (1)起病前5～21周有明确的感染或疫苗接种史;(2)急性或亚急性起病,出现脑或脊髓的神经系统异常表现;(3)脑脊液正常或非特异性改变;(4)影像学显示以白质异常为主的表现。同时需排除其他原因所致的脑部损害。ADEM的治疗通常从应用甲强龙开始,剂量为 10～30mg/(kg·d),持续 3～5d。据报道,采用这种治疗方式的患者中有 50%～80% 完全康复。与使用地塞米松治疗的患者相比,甲强龙治疗患者的预后明显更好。在对皮质类固醇反应不足或有禁忌证的情况下,给予丙种球蛋白或血浆置换治疗,常用丙种球蛋白治疗,剂量为0.4g/(kg·d),持续5d或 1g/(kg·2d)。

脑耗盐综合征是中枢神经系统疾病背景下低钠血症的潜在原因,其特征是肾钠丢失,导致低钠血症和低血容量。这种综合征一般容易继发于头部外伤、恶性肿瘤、中枢神经系统感染和蛛网膜下腔出血的患者中,继发于ADEM相对少见。早在1996年Uygun等人[5]就首次提出脑耗盐综合征的诊断标准:(1)中枢神经系统疾病的基础;(2)血钠<130mmol/L;(3)尿钠>80mmol/24h或>20mmol/L; (4)血浆渗透压<270mmol/L,尿渗透压/血渗透压>1;(5)尿量>1 800ml/d;(6)低血容量和脱水的表现。但目前,尚没有统一的诊断标准。目前被广泛认可脑耗盐综合征的诊断必须满足以下4个条件,即脑基本病理、低钠血症、低血容量和尿钠排泄增加。该患者基本满足以上诊断标准,故脑耗盐综合征诊断明确。

脑耗盐综合征的机制尚不明确,关于脑盐消耗的病因学有两种理论:因子的影响或交感神经系统功能障碍。第一种理论认为,大脑在受伤后会释放脑钠肽 (BNP),然后通过破坏的血脑屏障进入全身循环,BNP作用于肾小管的集合管来抑制钠重吸收以及减少肾素的释放[6]。第二种理论认为,由于下丘脑损伤,受损的交感神经系统不能再促进钠重吸收和刺激肾素释放。但其确切机制仍有待进一步研究。而抗利尿激素分泌异常综合征(Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion,SIADH)和脑耗盐综合征是在实践中经常遇到低钠血症,二者临床表现相同,由于两种综合征之间临床表现的显著重叠,SIADH与脑耗盐综合征的区分非常困难。SIADH是颅脑疾病直接或间接刺激丘脑下部的视上核、 室旁核及神经垂体抗利尿激素分泌异常综合征[7],是一种以低渗和正常血容量性低钠血症以及尿高渗性为特征的病症。SIADH需要与脑耗盐综合征鉴别,两者表现低钠血症、高尿钠、低血渗透压和高尿渗透压,区别在于SIADH 血容量增加,引起稀释性血钾、血钠降低,限液治疗有效;而脑耗盐综合征出现利钠、利尿现象,其血容量减少,血钠水平降低, 补液补盐治疗有效[7]。二者治疗方案相悖,因此临床工作中正确区别二者对患者治疗及预后至关重要。

尽管如此,两类低钠血症的鉴别在一定程度上还是存在各种困难。一些化验指标,可能在鉴别二者中起到关键作用。利用尿酸排泄分数可作为鉴别二者的辅助依据,通过使用高渗盐水纠正低钠血症后测定尿酸排泄分数可能是区分SIADH与脑耗盐综合征的有效方法。Cui H等[8]在2019年发表文献的实验中提出,在大多数情况下,尿酸排泄分数水平超过 11%,在SIADH中,将低钠血症的校正使尿酸排泄分数正常化到 4%～11%;相比之下,在脑耗盐综合征中它将继续上升到11%以上。因此,尿酸排泄分数的动态检测可能是确定患者病因的可行方法。NT-proBNP在两种低钠血症鉴别中可能起作用,Tobin G等[9]在2018年发表文献试验中提出,NT-proBNP水平>125pg/ml可诊断为脑耗盐综合征,NT-proBNP水平<125pg/ml的患者可被视为SIADH,NT-proBNP诊断脑耗盐综合征的敏感性为87.50%,特异性为93.33%。阳性预测值为93.33%,阴性预测值为87.50%,NT-proBNP可作为鉴别SIADH和脑耗盐综合征的检测方法。但由于NT-proBNP半衰期较短,易受外界因素影响,因此其是否能作为脑耗盐综合征、SIADH的鉴别手段,还需大量实验论证。此外目前研究表明动态检测24h尿量和Na+、K+、Cl-的质量平衡是区分这两种综合征的重要指标;同时,短期输注等渗盐水可能有助于鉴别SIADH和脑耗盐综合征。

脑耗盐综合征治疗的关键及时补充水和钠,本案例患者病情初期出现液体不足,乳酸升高情况,补液、补钠至关重要,但在某些情况下,即使采用液体疗法也很难纠正水盐失衡,目前认为将氟氢可的松口服制剂用于治疗脑耗盐综合征,安全有效,可能使血清钠水平更早正常化,用药剂量为0.2～0.4mg/d, 从小剂量开始,疗程 4～125d。Bouchlarhem A等[10]研究表明在低钠血症伴尿钠排泄的情况下早期开始使用氟氢可的松可减少住院时间,在限制液体可能有害的情况下,应用氟氢可的松更安全。此外氟氢可的松在脑耗盐综合征治疗中对减少尿钠排出和尿量作用明显,它还消除了区分SIADH和脑耗盐综合征的需要。因此脑耗盐综合征早期启用氟氢可的松治疗,对低钠血症的早期恢复明显是有效的,可大大减少低钠血症引起的神经功能损伤及其他并发症,但氟氢可的松为糖皮质激素,应用过程中可能会造成副作用,因此需动态监测血钠、血钾、血钙变化,防止电解质紊乱,并且要逐渐减量防止反跳现象发生。