甲状腺乳头状癌中央区淋巴结解剖性清扫技术的临床应用

郑德泉

(邓州市人民医院甲乳外科,河南 邓州 474100)

甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)是最常见的且占所有甲状腺癌的90%。甲状腺乳头状癌由于生长缓慢,病死率低,术后远期预后良好,但目前已有文献指出[1,2],极少的甲状腺乳头状癌术后患者可能会出现远端转移,故在外科治疗时,需进行淋巴结清扫。目前,人们建议将纳米碳用于甲状腺乳头状癌手术,因为它可以清除中央淋巴结,并对甲状旁腺的功能起到保护作用。由于甲状腺周围的肌腱膜有可能存在空隙,故采取中央区淋巴结解剖性清扫能有效对甲状旁腺起到保护作用[3,4]。目前,甲状腺乳头状癌的中心淋巴结清扫大多是在腹腔内切开脏器筋膜后进行的,并未反映出“整块”切除的概念。基于此,本文就甲状腺乳头状癌中央区淋巴结解剖性清扫技术的临床应用,开展分析探讨,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取邓州市人民医院2019年2月至2022年4月收治的74例甲状腺乳头状癌患者,采用随机数字表法分为试验组37例及参照组37例。其中试验组男女比例为17/20,年龄40～74岁,平均(57.22±2.38)岁,病程6个月～5年,平均(3.50±1.16)年;参照组男女比例为18/19,年龄40～75岁,平均(57.36±2.54)岁,病程6个月～5年,平均(3.51±1.18)年;两组资料比较无统计学意义(P>0.05),具有可比性,经伦理委员会同意,审批编号为:2251467。

1.2 纳入及排除标准

(1)纳入标准:①所有病人均为甲状腺乳头状癌确诊患者[5];②全部病例均行影像学检查,未发现颈部淋巴结转移;③在所有病人的随访中,均未出现不访。(2)排除标准:①其他系统的疾病,如心脏、肝脏和肾脏;②有手术禁忌证的甲状腺癌患者;③对甲状腺肿瘤不能进行手术或麻醉的病人;④对手术方案有异议的病人和家属。

1.3 方法

1.3.1 手术方法

两组均在原发性甲状腺肿瘤的基础上进行了全甲状腺切除,并在术中对两侧甲状旁腺进行了细致的解剖学,并将其结扎到了甲状腺的3级血管分支上。术中常规的暴露,将喉返神经剥离,并注意对喉外分支的保护,手术中不要损伤到神经鞘,如果发现喉返神经有问题,则要考虑喉返神经。在分离结扎完成后,进行常规手术,手术完成后,及时进行术中冷冻切片。

1.3.2 中央区淋巴结清扫术

试验组患者在上述操作的基础之上,加行中央区淋巴结清扫方法:手术中经病理检查确诊为 PTC后,行单侧或双侧中心淋巴结清扫,而纳米碳化组则常规注入纳米碳混悬液。上界为舌骨,下界为无名动脉,颈部动脉在外侧。前缘为颈深筋膜浅层,后缘为前脊筋膜。手术方式以右侧中心淋巴结的清除为例。解剖筋膜间隙:将内脏筋膜向内牵引,使其与颈动脉鞘内侧的空隙暴露出来,切开后,进入脏腑筋膜和椎前筋膜间的空隙,再沿着这条缝隙游离,直至喉返神经入喉,再到食道。保存胸腺:从下边界横切内脏筋膜,尽可能暴露和保存胸腺,同时要注意保护与甲状腺胸腺韧带相连的低位甲状旁腺。清除甲状腺与喉返神经外侧淋巴组织:由甲状软骨下角向外横切内脏筋膜,由上向下暴露甲状腺与喉返神经,并清除由内脏筋膜包裹的甲状腺与喉返神经外淋巴组织。清除甲状腺与喉返神经内侧淋巴结:由左侧气管切开前后两层脏器筋膜,进入松质区,沿着这层空隙,再到气管食道沟,再到无名动脉。从甲状腺与喉返神经的内侧向下,可以将内脏筋膜中的淋巴组织连同甲状腺与喉返神经的深层组织一起从上往下切除;为了防止甲状腺与喉返神经的内侧分支损伤,我们推荐从甲状腺与喉返神经的外侧再进行切除,对由内脏筋膜包裹的甲状腺圆锥和喉部淋巴结进行清除。在手术中,保留甲状腺与喉返神经左右宽度1～2mm的脏器筋膜,尽可能地保持神经和筋膜间的血运,并能完全去除内脏筋膜。

术后采用电话、门诊方式对患者进行随访,详细记录患者情况。

1.4 观察指标

(1)甲状腺功能:术前以及术后1d。抽取两组患者静脉血5mL。离心分离血清后,采用电学发光法[8]检测两组甲状腺三碘甲状腺原氨酸(FT3)、血清游离甲状腺素(FT4)、促甲状腺激素(TSH)。(2)观察两组术后患者出现的并发症,包括有无声音嘶哑及低钙、喉返神经麻痹等。(3)记录两组患者及淋巴结转移例数以及再次手术率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组FT3、FT4、TSH水平比较

两组治疗前后,FT3、FT4、TSH水平无明显差异(P>0.05)。治疗后,两组FT3、FT4、TSH水平均有改善,且试验组FT3水平低于参照组,FT4、TSH高于参照组(P<0.05),见表1。

表1 两组FT3、F4、TSH水平比较

2.2 两组淋巴结转移以及再次手术率比较

两组淋巴结发生转移,再次手术率比较,试验组低于参照组(P<0.05),见表2。

表2 两组治疗有效率比较[n(%)]

2.3 两组并发症比较

两组并发症发生率比较差异小(P>0.05),见表3。

表3 两组并发症比较[n=37,n(%)]

3 讨论

根据文献资料[6],约60%的甲状腺癌患者在第一次外科手术时就发现了淋巴结转移,而甲状腺癌则有颈侧区淋巴结阳性。目前,关于甲状腺乳头状癌的手术方式,国内外的学者们还存在着很大的争论。王乐声等指出[7],甲状腺乳头状癌,虽然有淋巴结转移,但其恶性程度并不高,且浸润发展较慢,应密切注意术后的后续治疗;宋子华则建议[8],重新开刀会造成更大的伤害,因此建议在第一次甲状腺切除时,对周边淋巴结进行联合清扫,长期效果更好。金健斌等认为[9],甲状腺乳头状癌中,虽然没有发现淋巴转移,但有40%～65%的隐匿性淋巴结转移。

中央区淋巴结清扫术是将气管前、气管旁及喉返神经区域的全部脂肪组织及淋巴结清除。经中央区淋巴结清扫技术治疗后,患者可以得到良好的局部淋巴组织清除,保护甲状旁腺的功能。目前,人们普遍认为,使用纳米碳可以更好地清除淋巴结[10]。首先,不同部位的淋巴管引流路径可能不尽相同,若有肿瘤体积过大,则无法达到理想的治疗效果;其次,炎症和肿瘤会引起淋巴管阻塞,从而使纳米碳很难向转移病灶内扩散。因此,利用中央区淋巴结清扫技术沿解剖空隙进行全切,不仅可以清除未染的淋巴结,而且可以避免遗漏较深的浸润性淋巴结,特别是对右侧中心淋巴结的清扫。右中心区域的甲状腺与喉返神经分为浅、深两部分,由于其危险性高,因此对深层组织的清除一直是外科治疗的重点[11]。甲状腺与喉返神经及浅、深层组织都被内脏筋膜所覆盖。首先切开内脏筋膜,然后暴露甲状腺与喉返神经,然后对被筋膜覆盖的淋巴组织进行清扫,这样既能保证清扫的完整性,又能保证手术的安全性。

本研究选择试验组进行了甲状腺切除加中央区淋巴结清扫,而参照组只做了一次甲状腺切除,结果显示,两组病人的并发症种类和发生率没有显著性差异(P>0.05)。而长期随访发现,试验组未见周边淋巴结转移,而参照组则有周边淋巴结转移,且试验组甲状腺相关指标优于参照组,两组比较差异有显著性(P<0.05)。其原因,可能是目前,对中心部位淋巴结的清扫,除了要考虑到无名动脉上缘外,还要考虑是否存在转移性淋巴结,并对其进行清除[12]。而中央区淋巴结在肌腱间隙内进行手术,可容易暴露胸膜,不会对其造成伤害,有利于彻底清除无名动脉。在甲状腺手术过程中,利用中央区淋巴结解剖性清扫技术,将脏器筋膜(假被膜)向外“推开”,从而使甲状旁腺的血运保持原位。此外,在甲状腺摘除时,可以通过“推开”的薄层内脏筋膜看到甲状腺和喉返神经,这是一种对甲状腺和喉返神经的保护。所以在清扫时,若将内脏筋膜横切,则大部分患者会暴露出被脏腑筋膜包裹的胸腺,这对甲状旁腺具有良好的保护作用。应用中央区淋巴结解剖性清扫技术进行精细地解剖间隙定位,有助于发现甲状旁腺,并保持其正常的血供,对维护甲状旁腺功能具有重要意义。中央区淋巴结解剖性清扫技术,从解剖上界定了清扫区域及筋膜边界,便于淋巴结的规范化清扫;而在解剖的基础上,医生可以通过解剖间隙寻找胸腺、甲状旁腺,并保证甲状旁腺的血液供应,从而达到保护甲状旁腺的目的。

综上所述,对甲状腺乳头状癌患者施行手术时,施行中央区淋巴结解剖性清扫,能预防甲状腺癌远期转移与复发,同时安全性高,可临床推广使用。