经皮微创与开放手术在急性闭合性跟腱断裂中的疗效对比①

林宇宁,何杏贤,邵庆丰

(肇庆市第一人民医院,广东 肇庆 526000)

跟腱断裂是常见肌腱损伤的一种类型。大多数损伤发生在运动中,患病率呈逐渐上升趋势。目前,跟腱断裂主要有两种治疗方法即手术治疗和非手术治疗。手术治疗分又为微创手术和开放手术。这些方法各有利弊。保守治疗后跟腱的愈合质量很差,再次断裂的可能性很高。同时,保守治疗恢复期太长;开放手术常会存在潜在的手术风险,如切口边缘坏死,瘢痕增生,感染,再次断裂,腓肠神经损伤等等。微创手术与开放手术相比,恢复周期相对较短,副作用更少。因此,为探索更加优化的手术方案,本研究选取51例急性闭合性跟腱断裂患者进行研究分析,旨在探讨经皮微创手术与开放手术对于跟腱断裂治疗的临床应用价值,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究共纳入51例患者,选取肇庆市第一人民医院2020年1月至2022年12月可追溯的51例闭合性跟腱断裂患者,该研究获得了肇庆市第一人民医院伦理委员会的批准。51例患者中,其中男性占60.8%(n=31),女性占39.2%(n=20)。患者平均年龄为39.3岁(21～55岁)。按照治疗方法为两组:1)A组26例,采用经皮微创手术治疗;2)B组25例,采用开放手术治疗。纳入标准:(1)依据中国医师协会骨科医师分会《急性跟腱断裂循证临床诊疗指南》[1],体格检查提示Thompson试验阳性,触摸跟腱局部有空虚感,被动活动可使踝关节背伸活动较正常活动范围增加,MRI等辅助检查确诊跟腱断裂;(2)受伤时间<2周。排除标准:(1)开放性损伤;(2)既往跟腱病史或接受过跟腱局部治疗;(3)跟骨骨折。

1.2 经皮微创手术

气管插管全麻或硬硬联合麻醉满意后患者处于俯卧位,术区消毒,铺巾。通过触摸跟腱凹陷处确定跟腱断端,应用无菌美蓝标记,同时对跟腱大致走行和选择的进针点进行粗略标记。用直径为0.6mm的克氏针于跟腱断端近端约4cm处垂直跟腱轴线经皮穿过对侧,应用腰穿针经克氏针作导引穿过对侧皮肤,拔出克氏针后穿入0号高强线。应用克氏针分别从高强线一侧穿出点与跟腱纵轴约呈45°角度穿至对侧跟腱中部,重复上述方法1次将高强线从跟腱断端约0.5cm处拉出。分别从距离跟腱近端穿出点与跟腱纵轴呈45°角跨越跟腱断端到达对侧跟腱远端。经过腰穿针引导在跟腱断端呈“8”字型交替穿线,将高强线的两端从跟腱断端略高于跟骨结节止点水平的两端分别拉出,最后经过腰穿针将两端的高强线拉至同一侧皮下。缝合时使踝关节跖屈,收紧缝线使跟腱断端靠拢,并打结固定。同样的方法于跟腱断端用3号poling肌腱缝合线穿线打结加固。触摸跟腱断端处无空虚感,见图1。

图1 经皮微创手术示意图

1.3 开放手术

气管插管全麻或硬硬联合麻醉满意后患者处于俯卧位,术区消毒,铺巾。于踝关节内侧跟腱旁边0.5cm切开皮肤,分离浅筋膜,仔细暴露出跟腱断端两端边缘,彻底清除血肿,适当修建残端,通过Krachow缝合方法缝合跟腱,缝合时使踝关节跖屈,避免缝合张力过大。缝合后活动踝关节检查跟腱的稳定性,仔细止血,冲洗后逐层闭合伤口。

1.4 术后康复

术后将踝关节置于跖屈20°后予以石膏固定。2周后将石膏更换为可调节的踝关节运动靴。根据病人恢复情况,4～6周脱去踝关节运动靴,允许病人恢复正常活动。

1.5 观察指标及评价标准

(1)记录两组患者相关参数:手术时间、术中出血量和住院时间。采用疼痛视觉模拟评分(VAS)[2]评定患者术后1个月疼痛程度。它由0～10分组成,0分表示无痛,10分表示剧烈疼痛。分值越高表示疼痛越严重。(2)采用AOFAS评分评价患者术后6个月临床效果。AOFAS评分系统总共100分,其中踝关节功能50分,疼痛程度40分,对线10分[3],90～100分为“优”,75～89分为“良”,50～74分为“可”,<50分为“差”。(3)记录两组患者术后相关并发症情况,如感染、跟腱再次断裂、神经损伤等。

1.6 统计学方法

采用EXCEL软件和SPSS22.0软件进行数据处理和统计分析,计量数据比较采用独立样本t检验。计数数据的比较采用了χ2检验。P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、术中出血量及住院时间比较

在手术时间、术中出血量及住院时间方面,经皮微创手术组均明显短于开放手术组(P<0.05),见表1。

表1 两组患者手术时间、术中出血量、住院时间比较

2.2 两组患者术后美国骨科足踝协会评分(AOFAS)、视觉模拟评分(VAS)比较

经皮微创手术组术后6个月的AOFAS评分高于开放手术组(P<0.05),两组在术后1个月VAS评分无明显统计学差异,见表2。

表2 两组患者术后美国骨科足踝协会评分(AOFAS)、视觉模拟评分(VAS)比较分)

2.3 两组患者术后并发症情况

在微创经皮手术组中,没有感染、跟腱再断裂或腓肠神经损伤等手术并发症。开放手术组1例患者出现皮肤伤口感染,经伤口换药后治愈,未见其他并发症。

3 讨论

跟腱是人体中最粗的肌腱,主要从胫后动脉和腓动脉获得血液供应[4]。研究表明,跟腱表面最重要的血液供应位于内侧,其次是跟腱的外侧。血液供应最差部位于肌腱的正后方[5]。跟腱主要接受腓肠神经的营养支配,该神经位于皮下,而且变异很大。

治疗急性跟腱断裂主要有非手术和手术治疗两种方法,每种方法都有各自的优势和劣势。长期以来,手术与非手术治疗的优缺点比较一直是跟腱断裂相关研究的一个热点话题。非手术治疗避免了术后的并发症,但再断裂的可能性高。2001年一项研究发现跟腱经非手术治疗以后再断裂率可高达20.8%[6]。在《柳叶刀》杂志最近的一篇综述中,Maffulli 和Peretti[7]认为大部分的非手术治疗病人跟腱通过非等长形式愈合,从而改变了腓肠肌-比目鱼肌复合体的正常解剖关系,导致患者踝关节跖屈功能出现异常。而手术治疗正是通过跟腱断端对合恢复小腿腓肠肌-比目鱼肌复合体的正常解剖关系,从而获得良好的功能。跟腱断裂的手术治疗方案主要包括传统开放手术、有限切开手术和经皮微创手术。在跟腱断裂的治疗中,Krackow缝合法是标准的开放手术方法之一。它是通过牢固缝合断端来实现跟腱的初始强度,将再次受伤的风险降到最低。然而,跟腱是浅层的,仅由皮肤和薄的皮下组织覆盖,导致血液供应受限。在开放手术中,切口皮肤的血液供应可能被切断,导致伤口愈合不良和感染等并发症。随着不断涌现的各种跟腱微创技术的发展,手术疗效越来越理想,术后并发症也越来越少[8,9]。侵入性较小的技术如经皮微创技术在不增加跟腱断裂复发率的情况下降低了并发症的风险[10]。经皮手术有一定的盲目性,增加了手术效果的不确定性。Paczesny在手术中利用彩超协助定位腓肠神经与跟腱的解剖关系,大大降低了腓肠神经损伤的风险,提高了经皮修复的准确性[11]。Kakiuchi[12]通过正中小切口使用2枚弯曲的克氏针来协助缝合,从而提高了经皮穿刺的精确度。在国内,陈华等[13]开发了一种经通道辅助的缝合系统,通过沿跟腱纵轴的小切口将跟腱远端和近端推进,快速完成缝合,从而提高了缝合质量。

文献中关于急性跟腱断裂的手术方法很多,陈凯等[14]应用经皮微创与传统开放治疗进行比较,结果发现经皮微创治疗在术后AOFAS评分总体优良率为92.3%(12例),远远高于传统开放治疗的优良率60.0%(6例)。Lim等[15]报道跟腱经皮微创手术和开放手术相比,明显降低了伤口感染率,两组在功能恢复时间及其他并发症方面无明显差异。Wagnon和Akayi[16]采用Web-Banniste的经皮微创手术与开放手术进行比较,其中开放手术组35例中2例出现再次断裂,伤口并发症发生率为8.6%。经皮手术组22例中1例出现跟腱再次断裂,未出现伤口并发症。和开放手术相比,经皮手术组患者手术时间更短,减少了感染发生的机率。我们的研究发现,经皮微创手术组患者均未出现伤口的并发症,和文献的报道是相似的,证实我们的研究结果是可靠的。因此,在伤口并发症发面,经皮微创手术较对开放手术有明显的优势。关于经皮微创缝合跟腱的强度问题,Heitma等[17]通过一项研究比较了经皮微创缝合与开放缝合跟腱后的强度大小。研究发现,经皮微创组的极限失效负荷与刚度均大于开放手术组的,在生物力学层面证实了经皮微创缝合较开放手术有更好的稳定性。但相关的生物力学研究较少,需要更多的研究来比较经皮微创手术和开放手术在跟腱缝合的强度,但至少说明了经皮微创手术缝合跟腱后的强度是可靠的。

本次研究结果表明,A组患者手术时间为(31.30±7.40)min,较B组手术时间(52.30±10.60)min明显缩短(P<0.05)。A组术中出血量(10.25±5.50)mL,也远远低于B组术中出血量(30.18±11.40)mL。同时,A组患者住院时间为(5.90±2.30)d,也较B组住院时间(8.40±5.50)d明显缩短。A组患者在手术时间、术中出血量及住院时间方面均较B组患者明显缩短(P<0.05),说明跟腱经皮微创缝合较传统开放手术有明显优势。经皮微创缝合跟腱,创口明显缩小,手术过程简化,大大缩短了手术时间,无需大面积剥离跟腱组织,最大限度地减少了伤口并发症的发生。在临床疗效方面,A组(经皮微创组)患者在术后1个月视觉模拟评分与B组(开放手术组)无明显差异,但在术后早期(6个月)AOFAS评分方面,A组(经皮微创组)明显高于B组(开放手术组)(P<0.05),说明了经皮微创手术治疗跟腱较开放手术早期临床疗效更佳。

跟腱经皮微创手术优势:对跟腱血供干扰较少,促进了跟腱快速愈合。同时,该技术允许在局部麻醉下且在较短的时间内完成手术,减少局部并发症的比例,本研究中未发现相关的伤口并发症。

综上,经皮微创手术与传统开放手术相比,在治疗急性跟腱断裂方面显示出更好的效果,明显减少了手术时间、住院时间和术中出血量,同时也减少术后相关并发症,并让患者早期功能更快地恢复。