经尿道前列腺绿激光剜除术与等离子剜除术疗效及学习曲线比较

楼观涛 李王坚 何建松 陈永良 李峰 王楷峰 李东章

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是常见的中老年男性泌尿系统疾病，经长期药物治疗无效者，需采取手术治疗。目前作为前列腺腔内治疗金标准的经尿道前列腺电切术（transurethral resection of the prostate，TURP）已受到经尿道前列腺绿激光剜除术（transurethral green laser enucleation of prostate，GLEP）、经尿道前列腺等离子剜除术（transurethral plasma kinetic enucleation of prostate，PKEP）、经尿道前列腺钬激光剜除术（transurethral holmium laser enucleation of prostate，HoLEP）等多种术式的挑战，但各种新兴术式初学难度如何、技术难点何在、何时可到技术平台期等学习曲线相关问题尚未进行深入研究。因此，本研究对GLEP 与PKEP 疗效及学习曲线进行比较，为有一定TURP 基础的初学者提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2020 年6 月至2021 年12 月在绍兴市中心医院行GLEP 或PKEP 治疗的180 例BPH 患者为研究对象，年龄52～88（70.01±10.39）岁；合并尿潴留25 例，膀胱结石11 例，泌尿系感染34 例，前列腺表面出血6 例；采取GLEP 治疗（GLEP 组）90 例，PKEP 治疗（PKEP 组）90 例。按开展手术时间的先后顺序，GLEP组每30 例分入GLEP 亚组Ⅰ、GLEP 亚组Ⅱ、GLEP 亚组Ⅲ，PKEP 组每30 例分入PKEP 亚组Ⅰ、PKEP 亚组Ⅱ、PKEP 亚组Ⅲ。GLEP 组与PKEP 组患者入院时年龄、前列腺体积、计算重量、国际前列腺症状评分（international prostate symptom score，IPSS）、生活质量评分（quality of life score，QoL）比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。所有患者符合BPH 手术指征且无严重的心肺疾病、出凝血障碍等绝对手术禁忌证，排除前列腺癌、神经源性膀胱患者。本研究经本院医学伦理委员会审查通过[批准文号：（2022）伦审论第（29）号）]，所有患者知情同意。

表1 两组患者入院时基本情况比较

1.2 方法

1.2.1 手术方法 两种术式均由同一位从事泌尿外科临床工作12 年且具有丰富TURP 经验（完成TURP 600余例）的医生完成。（1）GLEP：使用瑞尔通YAG/LBO 绿激光手术系统（产品型号：PVP-180，配套直出光纤B760FF-30）和Storz F26 电切镜配激光操作手柄。在常规全麻或椎管内麻醉后，患者取截石位；置入F26 电切镜；确定精阜、膀胱颈、双侧输尿管口等解剖标志；设置绿激光功率80 W。自膀胱颈部5～7 点处至精阜分别切纵沟，深达前列腺外科包膜；沿包膜逆行向膀胱颈切割并推剥腺体，将中叶推入膀胱；自5 点处沿包膜向3 点方向切割推剥，同法操作右侧；于12 点方向切纵沟达精阜水平；沿包膜分别向3、9 点方向汇合；剜除两侧叶推进膀胱。激光凝固出血点；使用组织粉碎器粉碎吸出前列腺组织；留置F22 三腔尿管并持续膀胱冲洗；组织称重后送病理学检查。（2）PKEP：使用等离子双极电切电凝系统，电切功率160 W，电凝功率100 W。在常规全麻或椎管内麻醉后，患者取截石位；置入F26 电切镜后，以精阜为标志，于精阜上缘呈“八”字切开尿道黏膜；结合电切袢逆推方式找到腺体与外科包膜的间隙，使用电切环和镜体将腺体组织沿包膜向膀胱颈方向逆行推撬剥离中叶；腺体上翻后显露出与包膜的间隙，包膜剥离面可见血管平行走行，用电切袢电凝剥离面血管，如腺体及包膜间有少量纤维粘连可采用电切切断；继续两侧叶腺体剥离直至穿过膀胱颈环形纤维进入膀胱，扩大剥离平面，使两侧叶腺体完全与包膜分离并推入膀胱。彻底电凝出血点；使用组织粉碎器粉碎吸出前列腺组织；留置F22 三腔尿管并持续膀胱冲洗；组织称重后送病理学检查。

1.2.2 观察指标 观察并比较两组患者手术关键指标及术后情况。手术关键指标包括剜除时间、切除重量、切除率、切除效率，术后情况包括并发症以及术后3 个月IPSS、QoL。计算公式：前列腺体积（mL）=左右径（cm）×前后径（cm）×上下径（cm）×0.52，前列腺重量（g）=前列腺体积（mL）×1.05，切除效率（g/min）=切除重量（g）/剜除时间（min）。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0 统计软件。呈正态分布的计量资料以表示，两组间比较采用两独立样本t检验；多组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用SNK-q检验。呈偏态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，两组间比较采用Mann-WhitneyU检验；多组间比较采用Kruskal-WallisH检验，进一步两两比较采用Nemenyi 法。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术关键指标比较 两组患者剜除时间、切除重量、切除率、切除效率等手术关键指标比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组患者手术关键指标比较

2.2 两种术式配对亚组患者手术关键指标比较GLEP 3 个亚组患者剜除时间以及PKEP 3 个亚组剜除时间、切除重量、切除率、切除效率等手术关键指标比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；其中GLEP 亚组Ⅲ剜除时间明显短于GLEP 亚组Ⅰ（P＜0.05），PKEP亚组Ⅱ切除率明显高于PKEP 亚组Ⅰ（P＜0.05），PKEP亚组Ⅲ切除重量、切除率、切除效率均明显高于PKEP亚组Ⅰ（均P＜0.05）。PKEP 亚组Ⅲ切除率明显高于GLEP 亚组Ⅲ（P＜0.05），两种术式其余配对亚组间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 两种术式配对亚组患者手术关键指标比较

2.3 两种术式配对亚组患者术后情况比较 所有患者围术期均未输血，随访3 个月未出现尿道狭窄和＞2周的尿失禁情况。两种术式配对亚组间术后3 个月IPSS 及QoL 比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表4。

表4 两种术式配对亚组患者术后3个月IPSS及QoL比较（分）

3 讨论

目前关于经尿道前列腺腔内手术学习曲线的文献报道相对匮乏，且多数关于钬激光、绿激光，少数关注等离子、铥激光。Gurlen 等[1]指出HoLEP 学习曲线较为陡峭，一般需要25～50 例才能获得基本手术经验。Robert 等[2]研究认为HoLEP 较为陡峭的学习曲线使得近一半的尝试者遇到困难，但经过严格、有计划地指导后可获得成功。Kampantais 等[3]对包括5 173 例患者的24 项研究进行Meta 分析，认为HoLEP 学习曲线上升至稳定需25～50 例，如以计划性的指导加以辅助，则可加速进步。Kim 等[4]研究指出，与TURP 相比，HoLEP并不困难，初学者也易掌握。Elshal 等[5]关于HoLEP 学习曲线的研究指出，初学者需警惕术后短期尿失禁的发生，但一般预后良好。Enikeev 等[6]对HoLEP 和GLEP同时进行研究，认为HoLEP 学习曲线一般需要30～40例，而GLEP 需要20～200 例不等。Khene 等[7]研究发现，GLEP 学习曲线较长，表现为200 例后进入手术时间的平台期，100 例后进入IPSS 的平台期。Feng 等[8]指出，PKEP 学习曲线表现出初学者在40 例后手术效率与熟练者基本相当，可安全、有效地完成手术。Wang等[9]研究发现，前列腺周围区厚度可能是影响PKEP 学习曲线的重要因素，术中应注意保护包膜平面，避免穿孔。此外，Aydogan 等[10]报道铥激光前列腺剜除术的学习曲线约20 例可达平台期，可作为补充参考。

然而，目前关于经尿道前列腺剜除手术2 种或2种以上能量平台间学习曲线的比较研究基本空白。因此，本研究以剜除时间、切除重量、切除率、切除效率等4 项手术关键指标和IPSS、QoL 等排尿状况相关指标为切入点，对GLEP 与PKEP 疗效及学习曲线作一比较。研究结果显示，GLEP 剜除时间在后期进步较大，可能与GLEP 以切割汽化作用为主，初期较难寻及正确的切割剜除平面有关。相反的，PKEP 在操作原理上就决定了其在学习初期便能找到正确的包膜层面，故前期进步较大。除剜除时间两者整体相当外，切除重量、切除率、切除效率等其余4 项指标亦表现出差异无统计学意义。其中两组患者切除率、切除效率的变化均主要表现在前期。此外，两组患者术后3 个月IPSS、QoL 比较差异亦均无统计学意义，从患者主观感受验证了两者疗效相当。

综上所述，GLEP 与PKEP 治疗BPH 的疗效及安全性良好，学习曲线初始90 例整体表现接近。随着经济条件和医疗技术水平的不断提高，越来越多医疗机构提供更多新能量平台的选择，TURP 作为经尿道前列腺腔内手术的金标准，正面临着多种新兴术式的挑战。本研究结果可能为有一定TURP 基础的临床医生转入新术式选择提供参考。