膀胱过度活动症非药物治疗研究进展

朱章基 郎健 戴迪 董慧萍 段跃

膀胱过度活动症（overactive bladder symptom，OAB）是以尿急为主要表现，常伴有尿频、夜尿增多等症状，可伴或不伴急迫性尿失禁的一种尿急尿频综合征，其发病率随着年龄增长呈升高趋势[1-2]。据流行病学统计，成人OAB 发病率约为12%[3]。目前关于OAB的病因尚不明确，可能的机制有膀胱传入神经异常、逼尿肌自发性收缩、肌细胞间冲动传递增强诱导的不自主收缩等；治疗OAB 药物主要有β3 受体激动剂、抗胆碱药物，临床上常将两者联合使用，以最大程度缓解OAB 症状。对于女性患者，临床上还可尝试使用阴道内低剂量雌激素[4]。虽然使用药物是治疗OAB 的主要方法，但是其疗效有限且常存在视力模糊、口干、便秘等药物不良反应，多数患者难以忍受。因此，本文对近年来OAB 非药物治疗研究进展作一综述。

1 保守治疗

1.1 行为治疗 行为治疗主要包括膀胱功能训练（bladder training，BT）、盆底肌训练（pelvic floor muscle training，PFMT）和生物反馈（biofeedback，BF）。其中BT 是通过膀胱再训练进行行为矫正，重新学习逼尿肌收缩的皮层抑制，从而改善膀胱功能的中枢控制，具体操作如下：鼓励患者从间隔1 h 开始定时排尿，伴随症状的缓解，每次逐步增加15～30 min 的间隔时间，当尿急发作时可采用尿急控制法缓解，努力使排尿间隔时间延长至2～4 h，并坚持完成每日的排尿日记[5]。PFMT 又称为Kegel 运动，其关键在于掌握盆底肌的收缩运动，并学会准确控制盆底肌。盆底肌每次收缩视个人能力持续5～10 s，尽量延长，放松后反复，10～15次为单次训练量，每天完成3 次训练，持续8 周[6]。倪莉莉等[7]比较PFMT 与药物治疗女性OAB 患者的疗效，结果发现干预前后两组患者盆底肌肌力牛津分级评估均有明显提高，OAB 症状评分量表均有下降；这表明PFMT 对女性OAB 患者是有效的，可以有效增强盆底肌肌力，缓解患者的临床症状。有学者对PFMT 作了优化并提出云式盆底最佳训练疗法，相较传统PFMT 缓解OAB 患者症状的效果更佳[8]。然而亦有学者认为在目前已发表的关于PFMT 的研究尚无法确定其对OAB 症状有影响[9]。此外，BT 对OAB 的疗效也缺乏实验证据，目前只是作为其他治疗的辅助疗法。考虑到单一的行为治疗对OAB 的疗效欠佳，为了提高疗效，临床上往往会将行为疗法与其他治疗方法进行联合应用。范天丽等[10]研究发现，BF 联合盆底磁刺激治疗OAB 患者的疗效明显优于单一BF 治疗。袁方等[11]研究发现，行为治疗联合玻璃酸钠膀胱灌注治疗OAB的效果优于单一使用玻璃酸钠膀胱灌注。Firinci 等[12]应用BT 联合BF 或电刺激可提高OAB 治疗效果，其中联合应用电刺激的临床效果更佳。

1.2 骶神经磁刺激 磁刺激是一项非侵入性刺激神经系统的新技术，具有激活深部神经结构的作用[13]。磁刺激是经典物理原理的新应用，变化的磁场会引起场内的电子流[14]。该电流具有诱导神经轴突去极化的作用，进而引发神经冲动的传导，随后乙酰胆碱的释放导致相应肌纤维去极化和收缩。神经去极化引起肌肉活动的反复激活可以增强肌肉的力量和耐力，改变盆底肌群的活动。磁刺激作为一种无创、无痛的新型神经电生理技术，具有穿透力较强、能兴奋电刺激不易达到的深层组织、即使透过骨质结构仍不衰减、操作简便、患者接受度普遍较高等优势。胡裕君等[15]研究发现骶神经磁刺激可有效改善脊髓损伤后OAB患者的临床症状。此外，磁刺激还可增加OAB 患者膀胱容量，对急迫性尿失禁的疗效较好[16]。Tezer 等[17]研究发现在特发性OAB 女性患者中，BT 联合磁刺激治疗较单一使用BT 更为有效。然而，目前磁刺激的最大问题是单一使用效果不明显，往往需要联合其他治疗方法。笔者认为可能与刺激靶点不够精确、判断磁刺激是否作用于靶点缺少客观标准等有关。

1.3 其他保守疗法 有学者使用物理疗法[18]、CO2点阵激光[19]、高压氧舱[20]等方法治疗OAB，结果显示均有疗效，但因其操作较为繁琐，理论支持较少，目前尚未广泛应用于临床。

2 中西医结合治疗

中医认为OAB 的病因是肾气不足、湿热倒灌，治疗上多采取攻补兼施，以温阳补肾治其本，清利热湿治其标。研究表明，草药可以增强体质，促进机体内环境稳态[21]。袁越偲等[22]研究发现，逍遥散可改善围绝经期女性OAB 患者的排尿状况及生活质量，升高血清雌二醇水平，降低卵泡生成激素、黄体生成激素水平。虽然中医治疗OAB 的疗效确切，但是尚缺乏系统的疗效评估，而临床上更为常见的是中西医结合治疗。朱文静等[23]采用芒针联合阴部神经电刺激治疗OAB 患者，结果显示其疗效优于单一使用索利那新治疗。蒋行之等[24]采用温针灸联合盆底肌电刺激治疗绝经后女性OAB 患者，结果发现其对患者的尿急、尿失禁症状的改善作用明显优于单一使用温针灸治疗。

3 有创治疗

有创治疗主要包括注射A 型肉毒素[25]、膀胱灌注[26]、神经调节[27]等。由于有创治疗的费用高昂、患者创伤性大，指南将其列为三线治疗，常用于难治性OAB。A 型肉毒素的主要给药方式是在膀胱壁内选取10～20 个点均匀给药，因此采用此法治疗OAB 患者时需先麻醉[26]。相关研究证实，A 型肉毒素对OAB 的疗效较好[28-29]，但也存在操作繁琐、需要定期反复给药以及易导致尿路感染、排尿困难、残余尿增多等问题[26]。膀胱灌注因其微创性，近年来被越来越多应用于OAB治疗。事实上，A 型肉毒素的另一种给药方式就是膀胱灌注。通过膀胱灌注治疗OAB 的药物除了A 型肉毒素，还有透明质酸钠、维拉帕米等。研究证实这些药物通过膀胱灌注可以缓解OAB 患者的症状[30-31]，但是临床疗效未能达到患者预期。这可能是由于药物停留时间不够长或药物难以透过尿路上皮双分子层导致的。传统骶神经调节术（sacral neuromodulation，SNM）需要手术植入骶神经电刺激装置，患者在永久植入刺激器之前需要作Ⅰ期植入评估疗效，当疗效高于50%时行Ⅱ期植入。Poole 等[32]证实SNM 对保守治疗失败的OAB 患者安全、有效。刘晓东等[33]的一项多中心研究发现，SNM Ⅰ期至Ⅱ期的转化率为79.1%。但是SNM 也存在一些弊端，目前临床上也出现了胫神经刺激（tibial nerve stimulation，TNS），TNS 对患者的创伤性较SNM 小，且不需要Ⅱ期植入，临床有效率达60%～80%[34-35]。为了进一步减小对患者的创伤性，TNS又开始向非侵入性经皮胫神经刺激（transcutaneous tibial nerve stimulation，TTNS）转变。相关研究表明，TTNS 与侵入性TNS 在改善患者症状和生活质量方面无明显差异[36-38]。

目前OAB 治疗出现了一种全新的手术方式——膀胱微射频疗法[39]。该疗法通过附着在导管上的射频天线，经尿道进入膀胱，然后发射微射频能量作用于膀胱壁下的纤维神经，使得该部分神经暂时性钝化，从而降低排尿频率和尿意感。有学者报道该疗法对缓解患者症状有效[40]。Xu 等[41]一项前瞻性、多中心临床研究评估经尿道低功率微射频治疗OAB 的疗效和安全性，结果显示治疗有效率为76.1%，提示该疗法对OAB 是安全、有效的。但是目前此疗法临床应用较少，临床数据有限，需进一步研究和探讨。

4 小结与展望

OAB 严重影响患者的生活质量，寻找有效的治疗方案很有必要。目前OAB 的治疗虽以药物治疗为主，但仍有许多患者不能忍受药物的不良反应，因此临床上亟需寻找有效的非药物治疗方法。现有文献报道联合多种不同非侵入性治疗方法能起到增强疗效的目的，且有创治疗也向着微创、无创的方向发展。随着研究的不断深入，未来OAB 的非药物治疗会取得重大进展。