输尿管软镜碎石术后肾包膜下血肿的研究进展

陶铸磊 方立

欧洲泌尿外科学会指南推荐输尿管软镜下肾内碎石术和体外冲击波碎石术可作为直径＜2 cm 肾结石的首选治疗方法[1]。由于输尿管软镜碎石术（flexible ureteroscope lithotripsy，FURL）手术时间相对较长，易导致肾盂内压力过高，引发肾脏损伤、感染等并发症[2]。此外，FURL 术后可发生一种临床少见但较为严重的并发症，即肾包膜下血肿（subcapsular renal hematoma，SRH）。SRH 是指肾实质或肾包膜血管损伤后破裂出血，血肿位于肾包膜与肾实质之间；如果血肿位于肾周筋膜以内则称为肾周血肿，但部分文献未将SRH 与肾周血肿进行明确区分[3-4]。因两者发病机制、诊断和治疗方式类似，故本文不作单独区分。自发性SRH 通常有肾脏病理性改变，最常见的是肾积水。医源性SRH 常见于体外冲击波碎石术、经皮肾镜碎石术、双J 管置入、心脏介入、腰丛阻滞麻醉等术后[5]。Yu等[6]回顾性分析1 535 例接受输尿管镜碎石术（包括输尿管硬镜和软镜）治疗的患者临床资料，术后SRH 发生率为0.39%；其中硬镜和软镜碎石术后SRH 发生率分别为0.38%和0.41%。本文就FURL 术后SRH 的发生机制、危险因素、临床表现、诊断、治疗及预防等研究进展作一综述。

1 FURL 术后SRH 发生机制

1.1 肾盂压力变化 FURL 手术过程中肾盂压力变化是造成SRH 的直接原因。肾盂内压力突然发生变化，可能导致肾静脉压力增加，使得小血管破裂，从而导致SRH。肾盂内高压也可能导致肾脏穹隆破裂，进而使得SRH 形成[7]。当肾盂压力＞30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）时，即可发生肾内液体反流入血、肾周外渗、感染扩散，导致肾功能损害、脓毒症，甚至感染性休克[8]。肾盂压力升高的机制有以下4 点：（1）在FURL 手术过程中，为了获得更好的视野和降低激光产生的温度，需要增加0.9%氯化钠溶液的灌注流量和灌注压力来冲洗结石碎片。（2）肾盂的平均容积约7.5 mL（3～10 mL）[9]，而人体输尿管内径为5～7 mm，且输尿管镜占据了输尿管大部分通道的空间，使得术中出水通道受限。（3）其他原因引起的尿路梗阻，如炎症、肿瘤、周围组织压迫、发育不良引起的输尿管狭窄、输尿管结石梗阻、术后石衔的堵塞等均会增高肾盂压力。（4）输尿管镜碎石术中采用手推注射器灌注、吊袋灌注等方式处理肾结石时，肾盂压力也远高于正常生理范围[10-12]。

1.2 输尿管梗阻、感染及肾积水 输尿管梗阻、感染和不同程度的肾积水可能是FURL 术后发生SRH 的重要原因。首先，结石梗阻和感染常伴随存在，当结石引起梗阻并发感染时，细菌毒素和炎症相关介质通过淋巴和静脉系统反流引起肾脏炎症，而炎症反应又会增加肾包膜下血管渗透性和脆性。因此，当肾内压力发生变化时，肾包膜下小血管更易破裂出血，从而引起SRH[13]。此外，输尿管梗阻和感染会引起尿液外渗和炎症，导致肾盂与周围脂肪组织粘连、固定；当梗阻解除后，肾脏实质回缩，易引起SRH[5]。Bai 等[14]认为引起肾积水的梗阻解除后，被压迫的肾小血管快速恢复血液流通，使得血管内压力升高，进而造成血管膨胀破裂，出现SRH。Alrabadi 等[15]认为梗阻及其他原因引起肾积水进而造成肾萎缩、肾皮质变薄时，即使在正常的灌流压力下，肾脏也易发生破裂并形成血肿。

1.3 肾脏病理性改变和凝血功能异常 一些合并基础疾病（如高血压、糖尿病、慢性肾病等）的患者的肾脏组织和血管易发生病理性改变，如肾动脉管壁硬化、肾小球纤维化、肾脏组织变脆，导致SRH 发生风险增加[3]。某些影响凝血功能的因素，如长期服用抗凝药物或抗血小板药物也会增加FURL 术后SRH 的发生风险。

1.4 直接损伤 闭合性或开放性肾外伤以及一些医源性损伤（如肾结石微创手术、肾穿刺活检、血管造影等）通常也可能引起SRH，尤其是在凝血功能异常的患者中[16]。行输尿管镜检查时，导丝和钬激光光纤也会直接损伤肾脏黏膜，进而导致出血[17-18]。

2 危险因素

目前认为高血压、糖尿病、慢性肾病、感染、肾皮质厚度、女性、手术时长、结石大小、高灌注压、中重度肾积水等因素是FURL 术后发生SRH 的危险因素。王洛夫等[19]研究发现，感染、年龄、糖尿病和高血压是SRH 的危险因素，而肾盂压力是诱因。Kao 等[20]研究发现，慢性肾病、肾皮质厚度和BMI 是SRH 的危险因素。李天等[21]研究认为女性是SRH 危险因素是由于凝血功能降低。Bai 等[14]研究发现结石大小、术前肾积水程度、手术时间延长、高灌注压与SRH 形成有关。王军卫等[22]一项Meta 分析显示，手术时间过长会增加肾盂液体的灌注量，从而升高术中肾盂压力，最终形成SRH。而结石大小与手术时间关系密切，同样也会增加SRH 的发生风险。相关文献报道结石大小≤4、5 cm的患者FURL 术后SRH 发生率分别为1.43% 、8.89%[20-21]。李勋钢等[23]研究发现，灌注压、手术时间、结石大小、肾积水、感染、孤立肾、糖尿病、高血压等均与FURL 术后SRH 有关；而结石位置、结石侧别、年龄、性别及术前是否留置双J 管等均与FURL 术后SRH 无关。Yu 等[6]研究发现，SRH 与结石大小、结石位置、肾积水程度及手术时间有关。Somiya 等[24]对1 235 例患者临床资料进行回顾性分析，结果发现输尿管镜碎石术后发生SRH 的患者年龄63（49，69）岁，手术时间为66（35，115）min，血肿直径为8.2（5.4，10.5）cm，Hb 下降值为16（7，26）g/L。该研究认为手术前后支架留置、输尿管鞘使用、肾脏手术史、体外冲击波碎石术等也是发生SRH 的危险因素。

3 FURL术后SRH的临床表现与诊断

患者FURL 术后发生SRH 的临床表现会因出血量和持续时间不同而存在较大的差异，主要表现为持续性患侧腹痛或腰痛，一般伴发热和Hb 降低；其他症状还有腹胀、头晕、肉眼血尿、不明原因血压下降等。若患者血肿体积较大且合并尿外渗继发感染时，甚至可能出现脓毒症表现，如高热、意识改变、休克等[4]。急诊血常规、血生化以及床边肾脏超声检查是首选检查方法，然后可采取CT 检查进一步评估肾损伤程度和血肿大小，同时确定是否存在活动性出血。SRH 的CT表现为环绕肾周的弧形或新月形占位，临近肾实质受压、变形或移位；在肾周血肿急性期可表现为高密度占位性病变[4]。实验室检查表现为Hb 下降和血清肌酐升高。增强CT 检查显示，无活动性出血的SRH 表现为肾周不规则、不均一区域，衰减值小于动脉或肾实质。Chen 等[25]分析2001 年1 月至2020 年9 月收治的18 例因囊性肾病而自发性出血患者的影像学表现，结果发现所有患者CT 检查均可见包膜下、肾周、肾旁血肿，其中15 例患者增强CT 检查可见对比剂渗出；血管造影检查显示活动性出血14 例（有对比剂渗出6 例）。

4 FURL 术后SRH 的治疗

4.1 保守治疗 FURL 术后SRH 的治疗方式以保守治疗为主，如卧床、镇痛、止血、抗感染等对症处理。血肿消退时间一般在2 年内（平均13.2 个月），治疗过程中多数患者相关症状会持续存在。血肿体积较小的无症状SRH 患者，一般采取保守观察的方式，血肿一般在3～6 个月吸收消失[4]。合并发热的患者应根据术前无菌尿培养结果使用抗生素治疗。在监测患者血流动力学时，如果出现Hb 持续降低或血压不稳，应警惕患者失血性休克，及时予以输血、补液等抗休克治疗[21]。

4.2 外科干预 对于保守治疗后血压仍控制不佳的患者，需行肾动脉栓塞治疗[21]。尤其是合并肾功能不全和孤立肾患者，选择性肾动脉栓塞术是保存肾功能的一种有效治疗方法。一项20 年的单中心研究发现，经导管动脉栓塞术控制肾出血的技术成功率为100%，临床成功率达到94%（17/18）[26]。少数情况下可能需要经皮引流，极少数情况下可能需要手术和开放引流，这取决于出血程度、潜在疾病和感染情况[7]。当血肿体积较大时，血肿消退时间较长，易压迫肾实质或出现细菌感染，继发高血压、肾衰竭、肾脓肿等并发症。因此，对于体积较大的SRH，应该尽早采取外科干预[4]。Zemp 等[27]研究表明，血肿直径＜6 cm 的患者外科干预比例明显低于≥6 cm 的患者（1.6%比31.1%），而血肿直径＞4 cm 的患者外科干预率为16.2%；提示当血肿直径＞6 cm 时可能有助于是否手术干预的决策。目前外科干预方法各有优缺点，开放手术和腹腔镜手术对血肿的清除和引流充分彻底，但费用高、创伤大、恢复慢、手术风险高。B 超、CT 引导下肾周穿刺引流是目前的首选治疗方法，具有费用低、创伤小、恢复快等优点，但也存在引流不彻底等缺点[28]。

4.3 其他方法 目前一些学者正在探索一些新的治疗方法。Shen 等[29]联合使用经皮穿刺引流和腔内注射尿激酶治疗20 例体积巨大的SRH 患者,结果显示在确保没有活动性出血的情况下，该技术在治疗体积巨大的SRH 中具有良好的疗效、安全性和耐受性。李本根等[28]报道2 例上尿路结石患者腹腔镜手术后发生肾周血肿，经肾周穿刺引流+双J 管引流联合尿激酶治疗后恢复。李恩惠等[4]尝试局麻下经皮肾镜联合超声负压吸引术治疗12 例体积巨大的肾周血肿患者，结果显示临床效果显著，术后未发生严重并发症。Whitehurst等[3]研究表明，55%的肾周血肿患者接受保守治疗，27.5%的患者接受经皮血肿引流，17.5%的患者接受外科干预（血管造影术、外科血栓清除术、肾造瘘术、错位支架的外科矫正术和肾切除术）。

5 FURL 术后SRH 的预防

5.1 术前预防 慢性肾病、合并高血压、合并糖尿病的患者肾脏本身已发生病理性改变，因此需要术前干预，以预防FURL 术后SRH 的发生。对于长期服用抗血小板药物或抗凝药物的心血管疾病患者，应停用抗凝药物，监测凝血功能。对于术前尿培养发现合并尿路感染的患者，应积极给予合适的抗生素治疗。对于手术时间较长的患者，特别是肾积水严重、肾皮质变薄或输尿管结石完全嵌塞的患者，术前可实施肾造瘘术[6]。

5.2 术中预防 术中肾盂压力突然变化是出血的直接原因。维持稳定和较低的肾内压是避免肾损伤的首要条件，尤其是输尿管梗阻伴明显肾盂积水和肾皮质变薄的患者，应严格控制术中灌注压。研究表明，使用输尿管通路鞘可将平均肾内压降低一半以上[30]。手术时间控制在90 min 内，术中将光纤长度控制在2～4 mm 并保持良好的水循环，将有助于改善手术视野，避免激光损伤肾盂黏膜[31]。对于术前放置双J 管能否降低FURL 术后SRH 的发生率，目前尚不明确，可能有助于降低术后全身炎症反应综合征。有学者建议在输尿管镜手术后放置双J 支架可预防SRH 的发生[18]。综上，笔者总结预防措施主要有以下3 点：（1）术前控制血压、治疗尿路感染、监测凝血功能；（2）当肾积水严重、尿路梗阻合并感染时，先行输尿管支架置入术或肾造瘘术；（3）术中控制手术时间、灌注压、使用输尿管鞘降低肾盂内压等。

6 小结

FURL 术后SRH 的发生机制复杂且危险因素较多，临床医生应尽量详细评估患者围术期生命体征，及时采取预防措施，以有效降低术后SRH 的发生率。对于结石梗阻合并感染、中重度肾积水、肾皮质变薄的患者，控制术中灌注压力和手术时间格外重要。输尿管通路鞘能在输尿管中建立一个稳定的临时通道，不仅能防止器械多次进出而造成尿路损伤，还可以加速水循环避免肾盂压力升高，及时带走结石灰尘以保持术野清晰，并且一些结石碎片可以通过鞘通道取出，节约手术时间。