手术治疗巨大肩袖损伤的研究进展

肖智文，曾凡伟，吴国琴

（1.川北医学院，四川 南充 637000；2.四川省骨科医院，四川 成都 610000；3.达州市中心医院，四川 达州 635000）

巨大肩袖损伤(MRCT) 的重建修复充满挑战性，常因患者的自身因素存在潜在不可修复性，修复后无法自行愈合，术后再撕裂率高达18% 至94%[1]，导致临床疗效低于预期。目前国内对于MRCT 的定义主要是参考欧洲地区及北美地区的诊断标准。对于MRCT，临床上已提出了多种治疗策略，如物理治疗、清创减压、部分修复、肌腱移植、肌腱转位、上关节囊重建、植入物肩袖功能重建和反置式肩关节置换术等，现报道如下。

1 传统切开缝合手术

开放式肩袖修补术是以往治疗巨大肩袖撕裂的主流方法。手术通常经胸大肌- 三角肌间隙的前内侧入路，分离暴露后行肩峰下滑囊切除、肩峰成形减压，充分松解肌腱后，使用肌腱线或带线锚钉缝合固定肩袖。Zumstein 等[2]的一项随访长达10 年的研究表明，该术式治疗MRCT 能获得长期且稳定的临床疗效，治疗后患者肩关节功能明显改善。随着运动医学的发展，关节镜及其相关技术和器械水平的不断提高，巨大肩袖撕裂镜下修复已广泛取代开放手术。但关节镜下完成巨大撕裂修复难度大，尤其是对于肩袖间隙狭窄（＜2 mm）、关节镜手术难度较大的患者，切开缝合手术仍不失为一种合适的选择。

2 肩关节镜下清理

肩关节镜下清创减压术操作简单、创伤小。手术步骤包括清理肩峰下滑囊及巨大肩袖撕裂边缘、肩峰成形或减压等。镜下虽能有效清除充血、增生的炎性滑膜组织，清理肌腱残端，但肩峰下间隙仍会随时间延长不断减小，故对术后远期功能的改善有限。Carver 等[3]的研究表明，用该术式对功能要求不高的病人进行治疗能取得良好的效果。

3 肩袖修复术

肩袖的“悬吊桥”理念是肩袖修复的理论基础。目前临床上主要是通过以下几种方式进行肩袖修复：（1）肩袖间隙滑移；（2）边对边缝合；（3）肱骨止点内移动。

3.1 部分修复

国内外研究[4-5]均报道，通过充分地松解肌腱周围组织可增加肩袖由内向外1 ～2 cm 的移动度。在Kim 等[6]的一项研究中，27 名MRCT 患者接受了部分修复，获得了满意的疗效。Iagulli 等[7]报道了部分修复与完全修复的效果相当，相关功能及疼痛评分无明显差异。国内学者[8]通过进行随机对照试验评价了关节镜下清创、部分修复和完全修复治疗MRCT 的效果，结果显示在改善疼痛方面三者无明显差异，但完全修复组在功能改善方面优于前两组。

3.2 完全修复

Kim 等[9]报道了35 例MRCT 患者的完全修复临床结果，结果证实开展完全修复时进行＜10 mm 的止点内移处理不会对生物力学产生显著的负面影响，也不会限制肩部的活动范围。国内研究[10]表明关节镜下双排缝线桥技术的治疗效果优于单排修补术，术后再撕裂的发生风险更低。尚文强等[11]认为，虽然进行完全修复术后短时间内组织创伤较大，但术后恢复时间、肩关节功能恢复情况均明显优于关节镜下清创术、部分修复术。完全修复无绝对禁忌证，但需要注意再撕裂、锚钉拔出等问题（可能与修复时张力过高，患者年龄以及骨质情况等因素有关）。肩袖后方的固定作用对于恢复异常的肩关节运动非常重要，部分修复可能无法达到缓解疼痛这种最低限度的治疗要求，因此有条件仍建议完全修复肩袖，如有必要可行增强补片修复、球囊肩袖间隙成形和上关节囊重建(SCR) 等附加手术。

4 移植物促进肩袖腱- 骨愈合的技术

肩袖的组织修复过程大致可分为炎症、修复、组织重塑三个阶段[12]。随着患者年龄的增加，修复区域的腱- 骨组织愈合能力会逐渐下降，且这种瘢痕愈合往往需要半年至1 年的时间。愈合后组织的强度与正常的骨肌腱结合部相比明显较低，这是肩袖翻修的主要原因之一。Vavken 等[13]通过系统评价目前在关节镜下使用富血小板血浆(PRP) 治疗肩袖撕裂的效果，认为PRP 注射治疗肩袖大撕裂无法延缓肩袖退变的进展。有研究指出，PRP 可能会促进中小型肩袖损伤的愈合，从而降低再撕裂率，但目前在中小型肩袖撕裂的关节镜修复中使用PRP 的成本较高。间充质干细胞(MSCs) 的动物模型实验显示，使用同种异体干细胞进行MRCT 修复具有较强的潜在适用性[14]，但目前尚无应用于临床的研究。异种移植因其广泛的不利结果，并没有得到深入的研究。合成材料和同种异体移植已开始被用于增强肩袖修复。体外研究显示，不可降解类材料可塑性好、保存时间长，缺点是易碎裂，且碎屑引发炎症易影响组织愈合；可降解材料可维持一定程度的机械稳定性，对愈合帮助较大，但无法稳定存在。总的来说，生物合成材料应用前景较广。同种异体移植物也同样值得关注。Wong 等[15]的研究表明，使用同种异体移植物对MRCT 患者进行肩袖桥接重建术可取得良好的效果。与传统完全修复技术相比，该技术还显示出良好的结构愈合率及延缓骨关节病进展的作用。Denard 等[16]使用同种异体移植物对MRCT患者进行肩袖桥接重建术也取得了良好的临床效果。同种异体移植物的远期疗效还有待进一步的研究来阐明，PRP 在促进肩袖腱骨愈合中具有潜力，未来的研究中可以探索生物补片增强术应用的适应证与最佳的治疗组合，以改善MRCT 修复后的愈合。

5 肌腱转位术

对于年轻且无盂肱关节炎的患者，肌腱转位术是其可选择的手术之一。肌腱转位技术的生物力学原理是恢复盂肱关节的力学力偶和肩部稳定性，最常用的技术是背阔肌和胸大肌的转位技术。背阔肌转位可用于替代冈下肌和小圆肌的后方力偶。手术可将背阔肌位于小结节止点部分转位到肱骨大结节，将肩关节内旋肌转化为外旋肌，适用于治疗后上方的MRCT。背阔肌转位有利于恢复盂肱关节的内外旋转活动范围和平衡性。一项基于10 年随访结果和解剖生物力学的研究[17]显示，对相对年轻、无骨关节炎或肩胛下肌不全且背阔肌可充分转位的患者进行背阔肌转位可显著改善MRCT 修复的结果。有研究指出，胸大肌转位可用于治疗前上方的MRCT。有报道[18]称，胸大肌转位治疗MRCT 后患者的疼痛症状、肩关节活动范围和Constant 评分均有所改善。研究表明，胸大肌转位适用于对年轻、单纯MRCT 伴或不伴有肩胛下肌损伤的患者进行治疗，可改善其肩关节外旋功能。

6 上关节囊重建术

上关节囊重建术（SCR）因其良好的生物力学效应和早期疗效在临床上日益受到欢迎。此手术适用于对不合并肩骨关节炎的MRCT 年轻患者进行治疗，特别适用于伴有假性麻痹的MRCT 患者[19]。目前报道较多的移植物材料为自体阔筋膜，也有文献报道使用同种异体真皮、脱细胞异体真皮、增强型生物补片等。该术式中包括肩峰成形术（以防止移植物磨损），并需要尽可能修复冈下肌和肩胛下肌。目前认为，无论采用何种材料重建上关节囊，材料的厚度和硬度都是手术成功的关键[20]。该术式短期内效果显著，能迅速改善患者的肩关节功能，缓解症状，中长期随访结果显示能扩大原本狭窄的肩峰下间隙，对防止肱骨头上移亦有良好的效果。肱二头肌长头腱转位上关节囊重建（简称the Chinese Way）目前已在国内广泛应用于治疗巨大不可修复性肩袖撕裂。通过对尸体模型的生物力学研究，研究者发现肱二头肌长头腱（LHBT）转位上关节囊重建术中行LHBT 远端保留可获得更强的力学强度[21]。马栋等[22]对44 例接受关节镜下肱二头肌长头腱转位固定术与切断术两种术式联合肩袖修补术治疗的巨大肩袖撕裂患者的临床指标进行分析发现，LHBT 转位固定术能增加肩袖强度和肩峰下间隙。张清等[23]回顾性分析48 例接受该术式患者的临床资料发现，该术式可明显缓解疼痛症状，改善肩关节功能，无需额外取材，且再撕裂率较低。

7 球囊式肩袖功能重建术

球囊式肩袖功能重建术即使用InSpace (Stryker)植入物进行肩袖功能重建，通过关节镜将其放置在肩峰下间隙处，作为肱骨头和肩峰之间的临时分隔物；其在关节活动时能够平滑滑动，可降低肩峰接触压力，同时恢复更符合解剖学的肩胛盂位置[24]。该植入物已在临床应用10 年。大量外文文献表明，该植入物减少了手术时间，降低了手术复杂性，并能够加快康复。国外一项多中心随机对照试验[25]显示，对于不可修复的后上肩袖巨大撕裂和肩胛下肌完整的患者，InSpace 假体的早期功能恢复和疼痛缓解效果优于部分修复术，且手术时间更短。目前该术式的生物力学机制尚无进一步研究，其植入物在体内的生物降解可能导致肩峰间隙持续丢失，从而影响临床疗效。

8 半肩关节置换和反置式人工肩关节置换术

半肩关节置换术仅将肱骨头进行置换，仍然保留患者自身的关节盂用来重塑肩关节的功能。目前针对该术式欠缺大型长期有说服力的研究报道，其应用前景不如反置式人工肩关节置换术。反置式人工肩关节置换术(RTSA) 经不断发展，目前已成为治疗传统关节镜手术无法处理的各种肩部疾病的替代方案。手术将肱盂关节旋转中心下移延长了三角肌的力臂，可改善三角肌的功能。RTSA 也可用于对伴有骨关节炎、肱骨头上移的MRCT 患者进行治疗，它可以解决因疼痛引起的肩关节假性麻痹问题。一项Meta 分析[26]评估了RTSA 在无骨关节炎MRCT 治疗中的应用效果(至少随访2 年)，结果显示患者的疼痛症状和肩关节功能明显改善。目前，RTSA 被认为是MRCT“最后的手段”。在所有其他挽救性手术都失败时，应选择进行RTSA[27-29]。

9 小结

尽管失败率很高，修复手术仍是不伴有骨关节炎MRCT 的首选治疗方法。置换手术应作为最终的手术方案。治疗时应根据患者的具体情况制定个性化治疗策略。修复时应根据患者情况结合增强补片技术、肌腱转位、上关节囊重建或球囊肩袖间隙成形等延缓肩关节骨性关节炎的进展。大量文献认为，对于老年人的MRCT 伴盂肱关节炎，建议行反置式人工肩关节置换术，以促进患者临床症状和肩关节功能的改善。此外，肩袖的腱- 骨愈合技术还需要进一步研究，寻找切实可行的、促进肩袖愈合的方法。当前PRP 等生物制剂具有一定的潜力，仍需大量临床试验、长时间随访验证。笔者认为，移植物相关技术的发展将有助于改善MRCT 的治疗结果。