温通法论治多囊卵巢综合征不孕症验案一则

柯维华，罗和平，李兆萍，王丽娟

（1.广州中医药大学，广东 广州 510000 ；2.海南省中医院，海南 海口 570203）

多囊卵巢综合征的中医病机以肾虚为本，常兼见脾虚、肝郁，其病理产物为痰、湿、瘀，病性为本虚标实、虚实夹杂。岭南地区受气候环境及人们生活习惯等因素的影响，临床常见阳虚痰瘀型多囊卵巢综合征患者。针对此类患者，采用温通法治疗效果显著。现本文就温通法治疗多囊卵巢综合征不孕症验案一则进行介绍。

1 病例资料

患者李某，女性，28 岁，2022 年5 月25 日初诊。主诉：婚后性生活正常，未避孕2 年未孕。既往口服达英-35、优思明，间断采用来曲唑联合克罗米芬及尿促性素促排12 周期，B 超提示有优势卵泡排出，其配偶生殖功能正常，指导同房后仍未受孕，期间行2 次人工授精术均失败。初见患者，形体肥胖，面色萎黄，语声低怯，面背部痤疮，四肢毛发旺盛；诉平素易疲乏，常感头部昏沉，腰背手足畏寒，情绪不调，月经不规律，白带量多、质稀，胃纳一般，睡眠差，小便调，大便时溏；舌色暗，舌体胖大有齿痕，苔腻，脉沉滑。月经史：14岁月经初潮，每次持续3 ～4 d，60 ～240 d 一行，量少，经色暗红，痛经，偶夹血块，末次月经：2022 年5 月25 日。患者体重70 kg，身高155 cm，体质指数（BMI）：29.1。妇科B 超提示：子宫后位，子宫大小为4.2 cm×2.8 cm×3.1 cm，子宫内膜厚度（Em）：0.42 cm，A 型；右卵巢大小为3.6 cm×2.8 cm；左卵巢大小为3.1 cm×2.6 cm，双侧卵巢内均可见窦卵泡计数（AFC）大于12 个/ 切面。子宫输卵管造影提示：左侧输卵管通畅，右侧输卵管通而不畅（考虑痉挛）。当日行B 超监测卵泡：Em ：0.6 cm，左卵泡（LF）：1.0 cm×0.7 cm（1 枚）；双侧卵巢内AFC 均大于12 个。中医诊断：不孕，辨证：脾肾阳虚、肝郁痰瘀。西医诊断：（1）女性不孕症；（2）多囊卵巢综合征。治则：温肾化痰，活血调经。处方：当归15 g、益母草10 g、赤芍15 g、山药15 g、菟丝子15 g、桑寄生10 g、续断10 g、炙淫羊藿15 g、茯苓15 g、制远志10 g、虎杖10 g、甘草5 g。共5 剂，每日1 剂，水煎煮，饭后服用。配合花茶饮：菊花、玫瑰花适量泡温水饮。配合针刺治疗，取穴：百会穴、印堂穴、头维穴（双侧）、中脘穴、合谷穴（双侧）、内关穴（双侧）、神门穴（双侧）、足三里穴（双侧）、丰隆穴（双侧）、三阴交穴（双侧）、太冲穴（双侧），行针得气后留针半小时；同时用红外线灯照射腹部，隔日1 次。嘱患者保持饮食均衡、作息规律。

2022 年5 月30 日二诊：患者面色萎黄改善，自诉疲乏感减轻，情绪低落时候减少，睡眠较前改善，易入睡，小腹坠胀；舌淡暗胖大，苔薄腻，脉滑。余症同前。末次月经时间：2022 年5 月25 日至5 月28日。经期测性激素六项：卵泡刺激素（FSH）：7.37 mIU/mL，促黄体生成素（LH）：19.94 mIU/mL，雌二醇（E2）：82.6 pg/mL，孕酮（P）：0.37 ng/mL，睾酮（T）：1.36 nmol/L，血清泌乳素（PPL）：14.02 ng/mL，抗缪勒管激素：6.71 ng/mL。当日行B 超监测卵泡：Em：0.4 cm，LF：0.8 cm×0.8 cm（3 枚），右卵泡（RF）：0.6 cm×1.0 cm（1 枚），双侧卵巢内AFC 均大于20 个。予中药灌肠治疗，处方：盐杜仲20 g、炙淫羊藿20 g、炒白术15 g、黄芪20 g、醋三棱10 g、醋莪术10 g、醋延胡索20 g、路路通15 g、炒鸡内金20 g、石见穿15 g、夏枯草20 g、白花蛇舌草20 g、甘草15 g。共5 剂，每日1 剂，水煎煮，保留灌肠。继服上方茶饮。配合温针灸治疗，取穴：百会穴、印堂穴、中脘穴、大横穴、气海穴、关元穴、中极穴、子宫穴、阴陵泉穴、丰隆穴、三阴交穴、太溪穴、脾俞穴、肾俞穴。操作：先针刺背俞穴（脾俞穴、肾俞穴），补法行针得气后取下，不留针；针刺子宫穴时向内下方斜刺或直刺，补法行针至有酸胀针感或有放射至会阴部麻胀针感为宜，其余穴位行常规针刺；对中脘穴、大横穴、关元穴、中极穴、子宫穴进行温针灸，每穴燃2 炷。于温针灸的穴位处夹硬纸片，以防艾炷灰烬掉落烫伤皮肤，留针30 min 后即可取针。于月经第5 天开始进行温针灸，隔日1 次。嘱患者经期过后应开始锻炼，每日至少锻炼半小时。2022 年6 月5 日三诊：患者自诉身体沉重感较前明显减轻，小腹稍胀，观其面色红润，听语声有力；纳眠调，二便正常，舌淡暗，苔薄白，舌根稍腻，脉弦滑。当日B 超监测卵泡：Em：0.44 cm，LF：0.9 cm×0.8 cm（1 枚），RF：1.1 cm×1.3 cm（1 枚）。继续予中药灌肠治疗，处方：盐杜仲20 g、炙淫羊藿20 g、巴戟天20 g、益母草15 g、炒白术15 g、黄芪20 g、醋三棱10 g、醋莪术10 g、醋延胡索20 g、路路通15 g、炒鸡内金20 g、石见穿15 g、夏枯草20 g、白花蛇舌草20 g、甘草15 g。共5 剂，每日1 剂，水煎煮，保留灌肠。服用茶饮同上。继续予温针灸治疗，选穴同前，再添加一组次髎穴、肾俞穴。先于俯卧位下行脾俞穴速刺，并予次髎穴、肾俞穴温针灸，随后再于仰卧位下针刺其余穴位，操作方法同前，隔日1次。2022 年6 月10 日四诊：患者诉近日感神清，无乏倦、头昏等不适，纳食香，眠安，二便调；舌淡红，苔薄白，脉弦滑。当日B 超监测卵泡：Em ：0.6 cm，右卵巢内有一枚优势卵泡，大小约1.8 cm×1.9 cm。继续予中药灌肠治疗，处方：盐杜仲20 g、炙淫羊藿20 g、巴戟天20 g、蛇床子20 g、炒白术15 g、黄芪20 g、醋三棱10 g、醋莪术10 g、醋延胡索20 g、益母草15 g、泽兰15 g、路路通15 g、石见穿15 g、夏枯草20 g、白花蛇舌草20 g、甘草15 g。共3 剂，每日1 剂，水煎煮，保留灌肠。继续予温针灸治疗，选穴、操作及治疗时间同前。2022 年6 月12 日五诊，患者诉白带呈拉丝状，身体无不适，当日在附近医院行B超监测卵泡提示：Em ：0.8 cm，RF ：2.3 cm×2.5 cm（1 枚）。嘱其于每晚睡前口服黄体酮胶囊200 mg，连续服15 d，并指导其同房时间。2022 年7 月10 日六诊：患者停经1 月余，2022 年7 月7 日在外院测血人绒毛膜促性腺激素（HCG）：1173 mIU/mL ；2022年7 月9 日复测血HCG ：2558 mIU/mL。患者诉腰骶酸软、小腹稍胀，无疼痛；舌淡，苔白，脉沉滑。中医诊断：胎动不安；辨证：肾虚证。西医诊断：早孕。方用寿胎丸，处方：菟丝子15 g、桑寄生15 g、续断10 g、补骨脂15 g、党参15 g、黄芪15 g、白术10 g、山药10 g、莲子10 g、苏梗10 g、甘草5 g。共5 剂，每日1 剂，水煎煮，饭后温服。随访：患者2022 年8 月19 日于外院行产科NT 检查提示：宫内妊娠单活胎（超声孕周：11 周3 d）。胎儿NT 值在正常范围内（胎儿颈项透明层厚1.2 mm）。患者诉暂无不适症状。

按语：本例患者初诊时诉初潮后月经不规律，常周期延后甚至闭经，婚后性生活正常，未避孕2 年未孕，结合肥胖、痤疮、多毛主症，B 超提示双侧卵巢呈多囊泡状态，再结合复诊时的性激素检测结果LH/FSH ＞2，可明确诊断为多囊卵巢综合征不孕症。患者有疲乏、头昏、四肢腰背畏寒等肾阳虚之症，观其舌暗，加之经行腹痛、经色暗有血块等，表明内有瘀血；舌胖大、苔腻、带下量多且质稀、形体肥胖等提示内有痰湿；面色萎黄，黄为脾土主色，此乃脾虚表现；声怯、情绪不宁为肝气内郁之征象。根据上述表现，综合辨证为脾肾阳虚、肝郁痰瘀证。初诊时患者正处于行经期，此期为“重阳必阴”转化之机，以经血下行通畅为要，着重活血调经，且该患者脾肾虚弱，经血来源不足，故应同时注重补养脾肾。予中药口服治疗，方中当归、益母草、赤芍活血通经，桑寄生、菟丝子、续断、淫羊藿温补脾肾，少佐山药滋肾阴，寓阴中求阳之意，再配伍茯苓、远志等药物健运脾胃化痰湿、交通心肾。患者婚久不孕，忧思过度，肝气郁结，情志失畅，配合茶饮菊花、玫瑰疏理肝气，并予疏肝调神针法：百会穴、印堂穴、头维穴调神，内关穴、神门穴主神志共养心神，中脘穴、足三里穴健运脾胃，丰隆穴为治痰验穴，三阴交穴属肝脾肾经交会穴，乃治疗妇科疾病之要穴，合谷穴并太冲穴开四关以解郁，总以疏肝调神为主，兼健脾化痰湿。针药并用，可温补脾肾、活血调经、疏肝解郁，以达调经促孕之效。二诊时患者月经已结束，诉此次月经来潮期间痛经较前明显缓解，总体症状较前改善，月经后期应注重补脾肾、固护阴血，以促进卵泡发育成熟及子宫内膜修复。因患者输卵管痉挛不畅，为整体改善盆腔内环境，故改行中药保留灌肠以暖宫调泡，加强疗效。方中以杜仲、炙淫羊藿、炒白术、黄芪温补脾肾为主，同时予三棱、莪术、延胡索等药活血通经、通利胞脉，气血畅行，则可运精微物质于胞宫内助卵生长；患者感小腹坠胀，考虑由肝气郁滞、气机不畅引起，故加夏枯草清肝散郁，白花蛇舌草清热消炎；方中加少许凉药以中和药性，使其温补于内却不生热邪。针灸以温补脾肾为治则，任脉为阴脉之海，主胞胎，妊养诸阴经，遂取腹部穴位中脘穴、气海穴、关元穴、中极穴调和冲任，配合子宫穴直达病所，《针灸大成》有云：“子宫：二穴……治妇人久无子嗣”，再结合临床常用补脾肾背俞穴之脾俞穴、肾俞穴等穴。取腹部穴进行温针灸以温煦胞宫，养受孕着床之子宫内膜，温通运输卵泡之通道，使子宫内环境达到适合摄精受孕的状态。三诊时患者行B 超检查见右侧卵巢内有一枚卵泡正在生长，但未达到优势卵泡程度，继续予中药灌肠治疗，于方中加入巴戟天以温补命门，大补肾水，再加益母草以增强活血通经之效。继续予温针灸治疗，加入肾俞穴、次髎穴，此两穴均为足太阳膀胱经之穴，位于腰骶部，与肾、胞宫邻近，又因膀胱与肾相表里，故可治月经失调、痛经、带下等妇人病；对肾俞穴、次髎穴进行温针灸可通补肾阳、暖胞宫。四诊时B 超监测卵泡见右侧卵巢内有一枚优势卵泡，但子宫内膜较薄，与卵泡生长不同步，故于中药灌肠方中加入蛇床子以温肾壮阳、调治宫冷不孕。《长沙药解》云：“蛇床子……暖补命门，温养子宫，兴丈夫玉麈痿弱，除女子玉门寒冷。”泽兰辛散苦泄，可温化胞宫痰瘀，瘀祛新生，培育受孕之土壤。温针灸选穴及操作同上。五诊时患者子宫内膜已增厚至8 mm，有拉丝白带，表明卵泡即将排出，指导其同房时间，并嘱口服黄体酮，提前安稳胎元。六诊时患者已成功受孕，予寿胎丸保固胎元，避免发生先兆流产。

2 讨论

我国南方地区夏季炎热，人们多贪凉饮冷，易耗伤阳气，加之气候潮湿，易导致痰湿内生。笔者临床跟诊学习时常见阳虚痰瘀型多囊卵巢综合征患者，此类患者多形体偏胖。《傅青主女科》云：“妇人有身体肥胖，痰涎甚多，不能受孕者……且肥胖之妇，内肉必满，遮隔子宫，不能受精，此必然之势也。”《石室秘录》曰：“肥人多痰，乃气虚也……然而气之补法，又不可纯补脾胃之土，而当兼补其命门之火。”我国中医古籍中虽未记载多囊卵巢综合征，但从其描述与多囊卵巢综合征相类似的病症中，可知古代医家在治疗此类病症时总以调补脾肾为主。婚久不孕患者常因备孕时间过长而焦躁不安，情绪不调，肝气受抑则上累肾母，下制脾土，气郁久则血行不畅，亦会导致卵泡发育不良及排卵不畅，故治疗中还应注重疏肝理气[1]。肥人多痰，痰与血相搏，日久必瘀，多囊卵巢综合征不孕患者多痰瘀并见，故利湿化痰、活血祛瘀乃治标之要[2]。中药保留灌肠可使药物中的有效成分经肠壁吸收后通过盆腔微循环运输至邻近的组织器官，又因直肠与子宫附件相邻，故药物的有效成分可快速作用于子宫、输卵管及卵巢，从而起到暖宫调泡的作用，此外还有利于疏通输卵管，助卵排出[3]。本例患者行输卵管检查时发现右侧输卵管因痉挛导致通而不畅，考虑原因为阳虚致寒从内生，凝滞胞宫，输卵管拘急，同时胞脉受寒不通，易经行腹痛，精微物质不达宫内，致子宫内膜、卵泡难长。故月经期后改用灌肠的方式对患者进行治疗，以改善盆腔微循环，保持输卵管通畅。对于中药口服或灌肠，两者的用药选择相差无几，但剂量有所不同。因直肠给药能够避免药物受胃酸等因素的影响而降低药效，又能减轻口服药物对肝肾的损害，故临床在灌肠给药时在用药剂量上通常比口服给药剂量多5 ～10 g，如此一来则药物浓度足、效力大、起效快[4]。在中药灌肠治疗的同时，本例患者还配合针灸治疗。初诊时可明显感觉到患者情绪低落，处于焦虑抑郁状态，当时患者正处在行经期，腹部敏感，又因口服中药中已有温补脾肾等药物，故此时针灸采用疏肝调神针法，以针刺四肢头面部的穴位为主，减少对腹部穴位的针刺，避免因刺激腹腔、盆腔而导致患者出现不适感。针药结合，共调肝脾肾。经后期则以暖宫调泡为主，采用温针灸的方式治疗。《金匮要略》曰：“病痰饮者，当以温药和之。”温针灸亦与温药同理，在针柄上置艾绒或艾炷行灸法，通过针灸针传递艾灸的热量，直达盆腔，温煦胞宫，如此阳虚得温能补，痰瘀遇温能化，卵泡与子宫内膜才可同步生长[5]。亦有研究表明，温针灸可增加盆腔内环境的血流灌注，改善血运，降低血流阻力，促进排卵[6]。吾师临床以温针灸治疗多囊卵巢综合征不孕症的常用选穴分组如下：补肾组：肾俞穴、太溪穴、大赫穴；健脾化痰组：中脘穴、足三里穴、三阴交穴，痰湿明显者加阴陵泉穴利湿，加丰隆穴化痰；调和冲任组：气海穴、关元穴、中极穴、气冲穴；疏肝调神组：百会穴、印堂穴、头维穴、内关穴、神门穴、合谷穴、太冲穴；反应区：子宫穴、八髎穴。从人体解剖学角度来看，子宫穴可视为卵巢、输卵管在腹面的反应区，八髎穴位于骶部，可视为子宫在背面的反应区，一前一后，针之可直达病所[7-8]。针刺时需根据患者的症状对上述穴位进行加减组合，而温针灸则主要在反应区、脾肾经和任脉的腧穴上进行。笔者在临床上还观察到部分患者初行温针灸后数天内会有少许暗红色血块自阴道排出的现象，但并无其他不适症状，后续行温针灸再无此象。此类患者大多既往有痛经病史，笔者认为此乃胞宫排浊之象，一般不需特殊处理。

总之，温针灸与中药灌肠疗法相合，温通并进，如同君臣间相辅相成，共达调经促孕之效，不失为综合调治多囊卵巢综合征不孕症的有效之法。