健脾祛湿法治疗男性更年期综合征的临床经验

黄德碧，陆廷飞，刘亿淑

（贵州中医药大学第一附属医院，贵州 贵阳 550001）

近年来随着人们生活水平的提高及医疗技术的进步，人类的平均寿命也在不断延长，但是随之而来的慢性疾病也成了当今医疗界面临的一大挑战，如我国因慢性疾病致死的人数占总死亡人数的85%。作为慢性疾病代表之一的更年期综合征其发病率在全球范围内不断增高，预计至2025 年，全球更年期综合征患者的数量将达到100 万。另外，据世界卫生组织预测，在未来的10 年内，更年期综合征的增长率将超过10%。因此，摆在全球公共卫生体系面前最紧迫的工作就是采取相关措施降低、遏制慢性疾病的升幅[1]。慢性疾病的防治工作体现在控制疾病的发生发展、延缓病程、防治并发症、提高生活质量等多个方面。考虑到这些方面，仝小林院士基于慢性疾病的特征，并结合自身的临床经验，对慢性疾病的病机与病证表现做出了如下总结：“诸病缠绵，入络累脏，皆属于慢”[2]。男性更年期综合征（LOH）即男性步入中年以后，机体慢慢衰老，内分泌机能下降，性激素调节失调，由此引发若干以生殖生理与自主神经功能失调为主要表现的疾病[3]。临床以心悸、失眠多梦、眩晕耳鸣、记忆力减退、面色潮红、汗出、情绪低落或性情急躁易怒、性欲减退等表现多见。对于LOH，中医药不管是在预防、改善症状还是治疗方面，都有着坚实的理论基础和丰富的经验，在临床上取得了满意的疗效[4]。LOH属中医学中“郁证”“虚劳”“不寐”“眩晕”“心悸”“阳痿”等范畴[5]。据《千金翼方》（孙思邈著）中的相关描写可知，人年龄超过50 岁之后，阳气渐衰，食欲无味，睡眠不佳。《黄帝内经·素问·上古天真论》中也提及随着年龄的增长，人体机能日渐衰退。处于“六八”～“八八”年龄段的男性，肾内所藏精气不足，使得肾阴或肾阳偏胜，故LOH 的总病机为阴阳失和[6]。总体而言，LOH 是含神经、消化与呼吸等在内的机体八大系统的不适表现。中医古籍中没有“男性更年期综合征”的相关记载，而与本病相关的症状及体征却有很多的记载。男性随着年龄的增长，肾精由盛到衰，脏腑机能减退，气血阴阳失和，形成了男性更年期的病理基础[7]。LOH 的发生与脾、肾、肝存在紧密联系，可出现热、虚、湿、郁等诸多变化。本文介绍了LOH的诊断标准，总结了刘亿淑教授运用健脾祛湿法治疗本病的经验，并附医案一则，供大家参考。

1 LOH 的诊断标准

目前，国内外对LOH 的诊断还没有统一的标准，一般使用症状评分量表与睾酮水平来诊断[8]。症状评分量表借鉴《自我评分量表》（伊斯坦布尔Bosphorus大学心理学系确立）[9]，对象为处在45 ～65 岁年龄段的男性，涉及下述4 组症状：（1）体能症状：骨关节痛、乏力、睡眠不良与食欲下降；（2）血管舒缩症状：心悸、出汗与潮热；（3）精神心理症状：对以往感兴趣的事物不再感兴趣，记忆力下降、烦躁易怒、无缘由的恐慌、无法集中注意力；（4）性功能下降症状：性交失败，对性生活感兴趣但性交时无法勃起，性感的事情对自身无吸引力，夜间无自发性勃起。上述各项症状皆由4 级构成：“多数时间有”“半数时间有”“少数时间有”“没有”，对应的评分依次为3 分、2 分、1 分、0 分。LOH 确诊的标准为：体能症状联合血管舒缩症状为5 分及以上，或精神心理症状为4 分及以上，或性功能下降症状为8 分及以上。对于睾酮水平，指南的界定是总睾酮水平8 ～12 nmol/L，为接近最低正常水平。在已有的基础上，性激素结合球蛋白（SHBG）水平异常者需行游离睾酮检测[10]，以便更精准、多靶点地诊断LOH。诊断性睾酮补充治疗也可以作为LOH的辅助诊断标准。研究证实，睾酮替代治疗不仅可以显著增加瘦人体重，而且能在保持体重不变的情况下使脂肪含量明显降低[11]。一些研究证明睾酮替代疗法能使健康中老年男性的握力增加，而另一些研究结果却相反。从当前的研究数据来看，补充睾酮可在一定程度上增加男性下肢的肌肉力量[12-20]，但仅有少数研究证明睾酮对身体机能的改善效果具有统计学差异[13-15]。而在睾酮替代疗法的禁忌证中，以前列腺癌（PCa）、心血管疾病（CVD）为主[15-20]。其他禁忌证有前列腺特异性抗原（PSA）＞4 ng/mL、红细胞比容＞50%、良性前列腺增生引起下尿路症状、无法控制的充血性心力衰竭和睡眠呼吸暂停[15]。

2 健脾祛湿法治疗LOH 的机理

孙思邈云：“补肾不如补脾。”脾肾是一个互补互助关系。“后天之本脾胃为滋血之源、先天之本肾为安血之室”。对于LOH 来说，后天损伤是主要因素，但肾阳气推动不足也是其中的重要因素。因此，治疗LOH 的第一要义就是顾护脾胃。中医学认为，五行以土为中心，中气如轴，四维如轮，运中土以溉四旁，故运用健脾祛湿法治疗LOH 是可行的，其代表方为参苓白术散（出自《太平惠民和剂局方》）。此方由莲子肉、山药、薏苡仁、白术、砂仁、炒甘草、桔梗、人参、白茯苓、白扁豆组成，主要治疗伤寒咳、噫气、脾胃虚弱、呕吐泄泻、饮食不进、心慌气喘、中满痞噎、多困少力等。参苓白术散由四君子汤加味组成，四君子汤可补气健脾，加白扁豆、山药、薏苡仁、莲子肉以补脾渗湿止泻，加砂仁以行气化湿醒脾，加桔梗以宣肺开气，借肺之布津而养全身，由此，可大大加强四君子汤的补益作用，达健脾渗湿、行气和胃之效。由于脘腹诸病因脾虚湿滞所致者甚多，如脾胃虚弱，运化无力，湿自内生，可见纳食减少，或吐或泻；饮食减少，久则营养缺乏，形体消瘦、脉象虚缓；湿滞气机，故见胸脘痞闷；气滞水停，则面身浮肿。脾胃病患者用参苓白术散治疗最为适宜，可补虚、除湿、行气、调滞。此外，本方能补肺、理气化痰，适用于脾肺两虚、食少便溏之证，暗合“培土生金”之意，临床运用常收卓效。此外，《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》云：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精；脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之”。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》云：“虚劳里急诸不足，黄芪建中汤主之。”脾肝肾同血同源，故可通过补肾、健脾祛湿法治疗LOH。

3 典型案例

患者李某，男，65 岁，2021 年3 月11 日初诊。因“入睡困难、多梦伴心悸1+月”就诊，入院症见：入睡困难、多梦，伴心悸，呈间歇性发作，口干，情绪低落、焦虑不安，无胸痛、心前区压榨感，无咳嗽、咳痰，无发热畏寒等症，饮食欠佳，大便溏，小便调；脉滑数，舌红且苔黄腻。辅助检查：（1）性激素：游离睾酮、血清雌二醇（E2）、促黄体生成素（LH）、促卵泡生成素（FSH）、泌乳素（PRL）、睾酮分别为7.3 ng/mL、49 pg/mL、13 mIU/mL、45 mIU/mL、4 ng/mL、5.4 ng/mL；（2）动态心电图：未见明显异常。中医诊断：不寐（脾虚湿热证）；西医诊断：LOH。治法：滋阴清热、健脾除湿。所用方剂为“参苓白术散”化裁：南沙参20 g，炒白术、薏苡仁各15 g，墨旱莲、茯苓、酒女贞子、炒白扁豆、芦根、桔梗、丹参、陈皮、薤白、石菖蒲各12 g，炒苍术9 g，黄芪30 g，龙骨（先煎）、牡蛎各20 g，桂枝10 g，甘草6 g。水煎服，共7 剂，每日一剂（分两次服用）。二诊：约一周后，患者诉服药后入睡困难稍改善，仍感多梦，大便渐成形，情绪较前改善，心悸减轻，故仍守上方加淡竹叶6 g 以加强清热除烦之功。共7 剂，煎服法同前。三诊：约两周后，患者诉症状基本消失、全身轻松，入睡困难、多梦较前好转，饮食改善，在二诊方的基础上加熟地黄20 g、山茱萸12 g 以滋阴补肾，共14 剂，煎服法同前。两个月后电话随访，患者睡眠基本正常。

按：该患者年老，肾精渐衰，真阳无焰，不能温运脾土，脾失健运，水湿内聚，加之久居贵州湿地，郁久化热，湿热内生，故舌苔见一派湿热之象；脾虚为本，湿热为标，治当健脾化湿，故用参苓白术散化裁健脾助运，脾健则湿热自除，气血渐生，肾气得充。刘亿淑教授在临证时强调中医是治病的人，而不是治人的病，要辨人与辨病相结合。脾胃病均与中焦气化无力、气机郁滞、阴阳失调有关，其治疗在补足中焦之气的基础上要注重调节阴阳、气机，气机顺畅则枢机自利。刘亿淑教授认为，在肝病、脾胃病等疾病的治疗中，应始终秉持“阴阳相得，乃克其形”的原则，并遵循《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》中“生于本，本于阴阳”“治病求本”的理念，强调“谨守病机”“审证求因”，这样才能“无失气宜”。对于方药的运用，刘亿淑教授强调只有领会其精髓，才能与脉和同，要将各方药熟记于心，临床多加思考，才能形成自己的一套用药方法。

4 结语

LOH 的主要病机为肾阴不足，阳不胜其阴，不能推动脾胃运化，最终导致脾胃虚弱，出现一系列症状。因肾为元气之根，先天之本，主蒸腾气化，而脾胃处于中焦，为气血生化之源，在气机升降中发挥枢纽的角色，又因脾、胃各主升清、通降，若脾虚无法正常健运，则胃无法正常受纳，郁久可化湿化热，导致脾胃气机失调，阴阳失交。同时，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，故需肝脾肾同调。刘亿淑教授强调治病求本，标本兼顾，以达“多靶点”。遣方用药时以滋阴补肾、益气健脾药物为君，配伍祛湿、理气和肝之药为臣，使中焦气机通畅，一升一降，恢复脾胃交通枢纽之职，“阴阳相得，气机通畅”，则心悸、失眠等症自解。通过多年的临床经验，刘亿淑教授最终总结出，在参苓白术散的基础上加减用药治疗LOH可取得较好的疗效，值得临床推广与运用。