“热”在仲景杂病诊疗中的意义探究

袁慧姗，郭绍举

（1.广州中医药大学第四临床医学院，广东 深圳 518000 ；2.深圳市中医院，广东 深圳 518000）

《金匮要略》是医圣张仲景论述杂病的著作，其中提及“热”字的条文有120 余条，不提“热”字但有关“热”的条文数目更多，几乎每个篇章都存在关于“热”的论述。自先秦时期开始，古代医家便以“热”作为审证论治的关键。《黄帝内经》十分重视热病的探究，多个篇章均以热为名，如《素问·热论》《灵枢·热病》等。景浩[1]对《黄帝内经》中的热病做了专门研究，认为《黄帝内经》中热病的辨证方法分为五脏辨证和六经辨证两种。东汉末年，疫疾流行，张仲景在与连年大疫的抗争中对发热这一病理现象有了更深入的认识，沿用了《黄帝内经》的六经辨证方法，对发热进行系统分析。在《金匮要略》中，张仲景同样十分重视以“热”辨证论治各种杂病，如消渴病[2]、黄疸[3]、月经不调病[4]等。因此，进一步挖掘张仲景《金匮要略》中“热”字背后所蕴藏的学术思想，对当今临床杂病的诊疗具有很大的现实意义。

1 《金匮要略》条文中“热”字的含义

《金匮要略》条文中的“热”字具有丰富的含义：其一，指体温升高的症状，有“微热”“恶寒发热”“脉弦发热”等不同程度的体温升高；其二，指一系列热象，如“数则为热”“手足烦热”“心中疼热”等“热状”；其三，指物理属性的温度高，如“热者为有脓”“啜热粥”等表述（详见表1）。由此可见，《金匮要略》中“热”的概念具有多元性、多样化的特点。笔者钻研《金匮要略》，并结合临床，对《金匮要略》条文中的“热”字进行剖析，认为“热”字背后所指代的发热症状、一系列热象等含义，往往在仲景辨表里病位、寒热虚实病性，以及判断病势预后中具有指示性作用。

2 辨表里病位

表证指六淫邪气经皮毛、口鼻侵入机体的初始阶段，是以新起恶寒发热为主要表现的证[5-6]。因此，通过发热恶寒的情况往往可以分析病位表里。《金匮要略·妇人产后病脉证治》第8 条云：“产后风……头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕汗出……可与阳旦汤。”发热与头痛、恶寒、汗出并见，是太阳中风证的典型表现，产后营卫皆虚，易感风邪，病位在表。《金匮要略·中风历节病脉证并治》云“防己地黄汤：治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。”浮脉虽常见于表证，但结合“无寒热”提示病位不在表，“病如狂状”提示病位可能深入到里，故此病实际上属于里证；心肝阴血亏虚，不能滋潜风阳，脉浮与肝风上扰有关。“无寒热”提示病位不在表的情况还有《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》第5 条“男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，面色白……此为劳使之然”。此为气血不足导致的虚劳证，为里虚寒证。除恶寒发热的典型症状提示病位表里外，“往来寒热”的典型热象还提示病位可能在半表半里。《金匮要略·奔豚气病脉证治》第2 条云：“奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。”肝与胆相表里，肝郁则少阳之气不和，邪入少阳，居半表半里，正邪分争，邪胜则寒，正胜则热，故见寒热往来。值得注意的是，恶寒发热并见提示表证并不绝对。方传明等[7]指出，新起恶寒发热不一定是表证，表证也可以不恶寒。因此，“恶寒发热”并非诊断表证的“金标准”，应结合其他症状综合分析。《金匮要略·黄疸病脉证并治》第13 条云“谷疸之为病，寒热不食，食即头眩……茵陈汤主之。”其中“寒热不食”中的“寒热”虽也指病人发热且恶寒，但并不表示该病病位在表，而是谷疸胃热脾湿，湿热交蒸，致使营卫不和，从而表现为恶寒发热。因此，当以“恶寒发热”判断病位在表时，虽大多数情况下是正确的，但也需要结合具体情况加以分析，不可单纯理解为病位在表。

3 判寒热病性

寒热是辨别疾病性质的纲领之一，能反映机体阴阳盛衰的具体表现。全国著名中西医结合专家谢竹藩教授认为，寒热理论作为重要纲领，贯穿于中医学基本理论体系[8]。《黄帝内经》中提到“阳胜则热，阴胜则寒”“阳虚则外寒，阴虚则内热”。可见，阴阳寒热是诊断疾病的关键。热证表示机体感受热邪或功能活动亢盛，寒证则表示机体感受寒邪或功能衰减。《金匮要略·惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治》第11 条云：“病者如热状，烦满，口干燥而渴……是瘀血也，当下之。”患者自觉有热，且伴有心烦胸满、口干燥而渴的一系列热象，说明该病有热的性质存在，治疗当以攻下瘀血为主，瘀血去，则郁热解，诸证可消。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》第13 条云：“虚劳里急……手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”其中“手足烦热”是阴阳失调而偏于阴虚热象的典型表现，治疗可用小建中汤甘温补脾，酸甘化阴，调和阴阳以治虚劳里急。《金匮要略·黄疸病脉证并治》第2 条云：“趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷，紧则为寒，食即为满。”其中“脉数”“消谷”都是热性的表现，提示存在胃热，脉紧主脾有寒，脾寒则运化不利，食后则满，满则湿生，于是脾湿胃热相互郁结形成谷疸，治用茵陈蒿汤清泻湿热。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》第43 条云：“热利下重者，白头翁汤主之。”下利病性有寒有热，寒者常见脾肾虚寒性下利，本条为湿热郁结于肠，腐灼肠道脉络的热性下利，治疗当以白头翁汤清热燥湿，凉血止利。同样值得注意的是，不能单纯以存在热象辨别病性的寒热。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》第15 条云：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也……宜大黄附子汤。”若单看“胁下偏痛，发热”，则该病可能由热邪所致，但并不能排除寒邪致病的可能。病人“其脉弦紧”，紧则为寒，“脉双弦者，寒也”。因此，本条中胁下偏痛是寒实内结之征，而发热则是阴寒内盛，阳气被遏，营卫失调的反应。由此可知，患者有热象时，可以作为判断病性寒热的依据之一，但并不能以热象诊断疾病的热性，需要根据伴随症状综合判断。

4 辨病性虚实

热有虚实之分，若以“假热”作“实热”，会贻误病机，导致危象的发生。如《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》第3 条云：“以发其汗，令阳微膈气虚……数为客热……胃中虚冷故也。”其中“数为客热”说明该病所表现出的热象为假热，是发汗后损伤中阳，以致胃中虚冷，虚阳浮越所致，若以下法攻之，会使胃中虚寒更盛，是为误治。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》第14 条云“……身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之。”其中“身有微热”并非实热证，而是里阴盛格据虚阳浮于外的表现，同样不可更用下法。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》第3 条云：“妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者……当以附子汤温其脏。”发热与“腹痛、脉弦、胎胀”等寒象并见，既非外感，又非实热，也是寒邪居里、虚阳外浮的假热，故用附子汤温阳散寒，暖宫安胎。虚阳外浮的假热证，本因阴寒内盛于里而表现热象，若审辨不清，以实热论治，用清热寒凉药，则阴寒更盛，病情更危。由此可见，辨别热象之虚实十分重要。

5 审疾病病势发展

宋红普[9]研究《伤寒论》和《金匮要略》中体质与疾病相关理论后认为，疾病的预后转归，与患者阳气盛衰密切相关。属热性病者，阳气亢盛，正气往往不衰，预后较好。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》第27 条云：“下利有微热而渴，脉弱者，今自愈。”其中“微热”是阳气来复的表现，阳能胜阴，因此，当下利病人出现微热时，是预后良好的征象。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》第28 条云：“下利脉数，有微热，汗出，今自愈。”因为虚寒下利多数脾肾阳虚，若下利而邪退，阳气恢复，外达于表，表里俱和，则可见脉数，微热汗出，是自愈之征。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》第30 条云：“下利脉反弦，发热身汗者，自愈。”虚寒下利，病在里，脉当沉，今脉反弦，此并非沉弦，而是浮弦之象，为阳气虽郁而有向外伸展的征兆，所以并见发热，阳气来复，营卫和调，患者病情好转，同为自愈之征。同时，热感作为一种物理感觉，也可以用来帮助判断患者的预后。《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治》第2 条云：“诸痈肿……热者为有脓，不热者为无脓。”以手掩于痈肿之上，热感明显者，为毒已聚，有脓，治疗相对复杂；无热感者，是热毒未聚，无脓，治疗相对简单。因痈之发生乃热毒壅塞，气血瘀滞所致，因此，热感明显者，病势较重，为脓已成。通过疾病的热象，往往可以分析病人邪气是否正盛，正气是否恢复，对判断疾病的转归可提供一定的参考。

6 定临床用药治疗

《黄帝内经》云：“寒者热之”“热者寒之”。对寒热准确辨证往往是取得良好疗效的关键。郑相敏[10]对《金匮要略》的用药思想进行研究，指出根据寒热辨证用药是《金匮要略》中重要的遣药思想之一。此外，热象的轻重缓急程度也常常是鉴别诊断以区别用药的要点。《金匮要略·黄疸病脉证并治》第20 条云：“黄疸病，小便色不变，欲自利……不可除热，热除必哕……小半夏汤主之。”从“小便色不变，欲自利”可知此证虚寒，非湿热实证，因此仲景点明“不可除热”，寒湿内蕴，脾虚失运，治当温运脾阳，散寒除湿。若误用苦寒之剂，伤及中阳，胃失和降，就会发生哕逆，治用小半夏汤温胃化饮，降逆止哕。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》第1 条云：“厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐，下之不肯止。”从“心中疼热”可以看出，该病应有热邪灼心，病性属热，同时“饥而不欲食，食即吐”是因为胃中有寒，不能运化水湿，形成“上热下寒”的寒热错杂证，因此在治疗用药上不可见有上热而用下法，用下法则易重伤脾胃，上热未去而下寒转甚，导致下利不止。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中第36 条和第40 条都是论述支饮未尽气上冲之病，但一表现为“面翕热如醉状”，一表现为“面热如醉”，虽只有一字之差，但却是判断病机、指导用药的关键。虚热夹冲气上逆，虚阳上浮，表现为“面翕热如醉状”，治疗应温化水饮、敛气平冲，方用桂苓五味甘草汤；胃热上冲熏面，表现为“面热如醉”，治疗应温化里饮，清泄胃热，方用苓甘五味加姜辛半杏大黄汤。因此，在用药方面，基于寒热基础的用药一定要在病位、病性、虚实综合考量之后，同时依据相近热象的细微区别进一步辨证用药，以求获得更好疗效，所谓“唯用心精微者，始可与言于兹矣”。

7 小结

综上所述，分析《金匮要略》条文中“热”字的内涵，可为当今临床疾病的诊断、用药及预后判断提供新的思考。发热程度的不同，热象系列症状的不同，往往提示病位表里之不同，寒热虚实之鉴别，临床用药之谨慎。对“热”字的分析，不可只拘泥于字面意义，对“热”所代表的病机的判断不可当作一成不变的原理，只有在临床上做到四诊合参，全面灵活的分析病情，才能取得良好的临床疗效。