脊柱损伤及脊柱手术后DVT的预防与护理进展

陈 兰，张树芳，朱莲芳，黄英兰，罗 好

（广西中医药大学附属瑞康医院骨脊柱外科二区，广西 南宁 530011）

深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）主要是指血液在深静脉内出现异常，以血凝块的状态存在，导致血管腔受阻，从而引起静脉回流障碍性疾病。患者发生DVT 后主要表现为患肢疼痛伴肿胀、皮肤发紫及瘀青、下肢慢性溃疡等，严重影响其健康[1]。脊柱损伤或行脊柱手术后，由于受到手术过程中应用新材料、凝血因子活化、静脉内膜损伤、静脉血流瘀滞等因素的影响，发生DVT 的风险较高。相关研究显示，脊柱手术后发生DVT 的概率在0.9% ～15.5%之间[2]。目前，临床尚未针对脊柱损伤及脊柱手术后DVT 的预防制定统一的护理指南。本文就脊柱损伤及脊柱手术后DVT 的风险预防与护理进展综述如下。

1 脊柱损伤及脊柱手术后DVT 形成的危险因素

脊柱损伤及脊柱手术后发生DVT 的危险因素主要有三个方面，包括血液呈高凝状态、静脉血流缓慢及静脉内膜损伤，其具体原因有以下几个方面：（1）开展脊柱手术前患者已存在下肢运动障碍。（2）受到手术难度大、患者年龄大、疾病复杂等因素的影响，导致手术时间过长，且患者术中体位摆放不当，致使股静脉或髂静脉长时间受到压迫[3]。（3）手术的麻醉方式为全身麻醉，导致下肢的血流量减少。（4）为了提高手术效果，术中使用了新型材料，此类材料对血管的舒张和收缩功能有影响，致使血流速度减慢。（5）术后长时间卧床休息，压迫静脉血管。（6）术中部分操作需要牵拉挤压下腔静脉，对血管内膜造成损伤。（7）脊柱手术的创伤较大，患者术后的应激反应强烈，血小板数量增多，血液黏附性增强，同时由于术中出血量较大，导致血液浓缩[4]。（8）相关药物的使用导致血液呈高凝状态，如甘露醇的使用虽然可降低硬脊膜内外的压力，促进局部血液循环，减少脊髓水肿的发生，但由于该药为高渗性脱水药，一方面会导致血液呈高凝状态，另一方面可对血管造成刺激，易引发局部静脉炎，增加血管壁厚度，使血管的弹性下降并呈硬索状，最终可导致术后DVT 的发生[5]。（9）脊柱损伤或脊柱手术患者多合并神经损伤症状，或在手术过程中机体植物神经受到刺激，导致下肢肌肉泵作用、血管舒张与收缩反射功能丢失，血流速度减慢，外周静脉扩张严重。

2 DVT 发生风险的评估工具

早期DVT 的临床症状并不明显，有的患者甚至在发生肺栓塞时或死亡前才会出现临床症状。有报道指出，30% 以上未接受过治疗的DVT 患者会死亡，本病的致死率较高[6]。现阶段，临床上对于DVT 以预防为主，预防比治疗重要，而有效评估DVT 的发生风险对预防其发生尤为重要。DVT 风险评估工具能够为患者DVT 形成的危险因素等级提供评估标准，从而对不同风险等级的患者进行临床指导，予以针对性预防措施，这不仅可以有效预防DVT 形成，还能减少资源浪费等现象，合理利用医疗资源。目前，国际临床上评估DVT 发生风险的工具较多，常用的包括深静脉血栓风险评估量表（Autar 量表）、血栓风险因素评估量表（Caprini 量表）、深静脉血栓可能性量表（Wells 量表）、改良肺栓塞量表（Geneva 量表）等[7]。Autar 量表是目前国际临床上较为常用的DVT 风险评估工具，可对患者的年龄、活动情况、外伤、特殊危险因素、体质指数、高危疾病、手术7 个项目模块进行综合考虑，全面涵盖肥胖、疾病、高龄、制动、恶性肿瘤、手术等多个DVT 形成的危险因素，统一标准化计量多个危险因素，是评估DVT 形成风险的标准化预测量表。Caprini 量表与Geneva 量表虽然都考虑了多个方面，实际应用中也能够获得良好效果，但还需深入分析其特异性、敏感性。Wells 量表虽然在DVT 风险评估中得到了广泛应用，但其条目较为简单，只关注了患者的生命体征和临床症状，对其年龄、病史、性别等信息没有综合考虑，未能将手术方式对DVT 的影响体现出来，多适用于门诊DVT 的快速评估。张成欢等[8]采用Autar 血栓风险评估量表评估骨科关节置换术后患者DVT 形成的风险，结果显示该量表能够对骨科关节置换术患者术后DVT 的发生风险进行良好的评估，根据评分划分不同的风险等级，对于骨科医护人员根据不同风险等级选择不同级别的预防与护理措施具有一定的帮助。李晓红等[9]在膝关节置换术中分别采用Autar 量表、Wells 量表对患者进行DVT 预测，结果显示两种量表在DVT 的预测中均可获得良好的效果，但术后24 h 应用Autar 量表预测有更高的灵敏度，术后24 h 应用Wells 量表预测有更高的特异性。

3 DVT 的预防与护理

3.1 DVT 的物理抗凝与化学抗凝

2009 年，北美脊柱外科协会在年会中建议，所有进行脊柱外科手术的患者在术后都要采取一定的预防措施干预血栓性事件，降低DVT 的发生风险。目前，临床上对于DVT 的预防措施主要包括化学抗凝和物理抗凝两个方面。物理抗凝是指术后借助间歇加压充气装置、弹力袜等物理措施预防DVT 形成。彭茂轩等[10]研究指出，针对脊柱手术后的患者，在应用利伐沙班预防的基础上采用间歇性充气加压装置，能够有效降低DVT 的发生率。张向荣等[11]研究认为，在抗血栓压力泵的基础上联用弹力袜预防脊髓损伤手术患者下肢DVT 形成，能够改善患者的凝血功能和下肢股静脉的血流速度，使术后下肢DVT 形成的风险下降。这主要是因为，弹力袜产生的压力阶梯会对下肢静脉施压，促进静脉血液回流，改善下肢的血液循环，增强纤溶酶的活性，改善凝血功能。同时，弹力袜所产生的阶梯式压力在增加下肢股静脉血流速度方面有显著优势，因此可有效预防DVT 的发生。化学抗凝是指在化学药剂的帮助下来降低血栓形成的风险，临床常用的抗凝药物有阿司匹林肠溶片、低分子量肝素、利伐沙班等。目前，临床上对于抗凝药物的使用还存在一定的争议。由于缺少大样本数据，导致部分学者认为在脊柱损伤及脊柱手术后采用抗凝药物预防DVT 形成易引起切口出血量增多、伤口血肿等不良反应，因此并不建议应用抗凝药物[12]。另有学者认为，在脊柱损伤及脊柱手术后采用抗凝药物预防DVT 形成具有较高的安全性，患者用药后发生硬膜外血肿、其他部位出血等并发症的风险较低。例如，朱大安等[13]研究发现，口服利伐沙班干预的胸腰椎骨折患者术后的DVT 发生率、出血倾向发生率均低于皮下注射低分子肝素钙的患者，并由此提出，胸腰椎骨折患者术后口服利伐沙班在预防DVT 形成和减少出血倾向方面更具优势，具有一定的安全性。叶文明等[14]在脊柱脊髓损伤手术患者中联合应用利伐沙班片、阿司匹林肠溶片来预防术后DVT 形成，并与单独使用利伐沙班片或阿司匹林肠溶片的患者进行对比，经过12 个月的定期随访发现，联合使用小剂量的阿司匹林肠溶片与利伐沙班片可有效预防脊柱脊髓损伤患者术后DVT 的发生，且出血倾向的发生风险比单独使用阿司匹林肠溶片或利伐沙班片低，具有一定的安全性。张宇等[15]研究表明，脊柱手术后24 h使用阿司匹林或低相对分子质量肝素钙预防DVT 形成均可获得良好的效果，且安全性较高。美国胸科医师学会对预防择期脊柱手术患者术后DVT 形成提出了相关建议：第一，对于不存在其他危险因素的患者，不需要采用常规预防血栓的措施，可鼓励患者尽早且持续性地活动下肢；第二，对于存在年龄大、合并恶性肿瘤等危险因素的患者，术后可采用小剂量抗凝药物预防；第三，针对多个危险因素共存的患者，可联合实施化学抗凝与物理抗凝干预。需要注意的是，在使用抗凝药物的过程中，需要密切观察患者的生命体征、实验室指标等，及时记录异常情况，如颅内出血、呕吐、头痛等，并进行针对性处理。同时，还要对患者四肢的肌力、肌张力等进行严密监测，避免其出现伤口血肿、硬膜外血肿等情况。此外，还要对患者伤口敷料的情况以及引流液的性质、颜色、量等进行密切观察，查看其胃肠道、牙龈和口鼻等部位是否存在出血倾向，若有异常需及时通知医师处理。

3.2 DVT 的护理干预

临床根据《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》，建议对脊柱损伤及脊柱手术后的患者进行有效的干预，以降低DVT 的发生风险，主要干预措施包括以下几个方面：（1）术后医护人员要及时采用相关评估工具评估患者DVT 形成的风险等级，并予以风险等级高的患者相应的健康教育和心理疏导，使其了解DVT 形成的潜在危险因素，提高其对DVT 的认知水平，缓解其不良情绪，使其能够积极地配合护理与治疗。（2）护理人员在每日交接班时要仔细询问患者当日的情况，对其主诉予以重视，严密观察患肢有无压痛、肿胀、色泽改变等DVT 形成的早期表现，并及时查看各项功能检查结果，若发现异常情况需立即上报医师处理，做到早发现、早诊断及早治疗。（3）护理人员可根据患者的实际情况指导其进行相应的功能锻炼，以预防DVT 形成。崔艳等[16]采用综合护理模式预防脊柱骨折伴脊髓损伤患者术后下肢DVT 形成，该护理模式以健康教育为基础，重视患者的下肢功能锻炼，有效降低了DVT 的发生风险，改善了患者的凝血指标。焦翠丽等[17]给予老年脊柱骨折术患者术前宣教及心理疏导、术中摆放合理体位、术后抬高患肢与绝对制动等方面的预防性护理，在预防DVT形成中发挥了显著优势。这主要是因为，预防性护理属于一种现代化的护理模式，通过全面评估脊柱骨折患者的实际病情，应用医疗护理知识积极寻找潜在的护理隐患，并提出相应的护理干预措施，能将护理风险降低。术前的预防性干预通过健康教育、心理疏导等措施，可使患者对DVT 形成的认识提高，缓解不良情绪，提升其对治疗的依从性和信心。同时，术前评估能够确定患者的实际病情，再根据评估结果实施针对性的预防措施，可减少诱发下肢DVT 形成的高危因素。此外，术后预防性护理予以患者绝对制动、抬高患肢等干预措施，有利于下肢静脉回流，避免形成血栓。杨秋英[18]对脊柱手术患者实施围手术期集束化护理干预，包括制定集束化护理方案、动态评估DVT 危险因素、术后系统功能锻炼健康教育、成立科室质量控制小组等，有效降低了患者DVT 的发生率，提高了患者的护理满意度。

4 结语与展望

脊柱损伤及脊柱手术后发生DVT 会增加患者额外的疾病发生风险，影响术后康复，导致生活质量降低，严重威胁患者的健康及生命安全。早期DVT 并无显著的临床症状，且影响DVT 形成的因素较多，因此临床上应重视脊柱损伤及脊柱手术后DVT 形成的评估、预防工作，防重于治。临床上应采用科学、有效的风险评估工具及时准确地评估此类患者术后发生DVT 的风险，随后根据评估结果选择有针对性的预防措施，进而降低DVT 的发生率，保证患者的康复质量。目前，临床上预防DVT 形成的方法包括化学抗凝和物理抗凝两个方面，通过长期临床实践发现二者的预防效果均良好，均可使脊柱损伤及脊柱手术后患者DVT 的发生风险下降，且安全性较高。但临床实践中对于化学抗凝药物的使用还存在一定的争议，如可能增加出血倾向、导致切口出血量增多等。相信随着今后临床上关于脊柱损伤及脊柱手术后DVT预防与护理研究的不断深入，会找到更加有效的预防措施，进一步减少DVT 的发生。