中医治疗肝硬化黄疸症状的研究进展

许国圣，刘华宝，曹文富★

（1.重庆医科大学中医药学院，重庆 400016 ；2.重庆市中医院，重庆 400021）

黄疸（Jaundice）是一种临床表现，主要出现在肝硬化失代偿期，其出现的原因是胆红素代谢出现障碍，继而导致血清内的胆红素瘀滞，血清中胆红素的含量升高。临床中一般表现为黏膜、巩膜、皮肤等组织被染为黄色。因为巩膜含有的弹性硬蛋白多，其与胆红素有较强的亲和力，所以首先出现的临床症状为巩膜黄染。随着病情的发展，皮肤黏膜也会出现黄染症状。正常情况下，血清总胆红素的水平低于17.1 μmol/L，当其浓度在17.1 ～34.2 μmol/L 之间时，临床中不易察觉黄染，相关临床表现被称为隐性黄疸或者亚临床黄疸；当血清总胆红素的浓度超过34.2 μmol/L，即可轻易发现黄疸的表现，称为显性黄疸。中医对黄疸的记述可追溯至先秦- 西汉成书的《黄帝内经》。《平人气象论》中有云：“溺黄赤，安卧者，目黄者曰黄疸”。《论疾诊尺》中也有相关的描述：“身痛面色黄，齿垢微黄，爪甲黄，黄疸也”。文中清楚地定义了黄疸的特点，即巩膜黄染、皮肤黄染、小便黄赤。汉末医家张仲景在其传世名作《伤寒杂病论》中记述了对黄疸的治疗方法，其在《辨阳明病脉证并治》篇中提出：“阳明病，发热……不能发黄也。小便不利，此是瘀热在里，身发黄，茵陈蒿汤主治之。”后世医家多以茵陈蒿汤为基础治疗黄疸。有研究指出，此方也是利胆退黄方的理论依据来源之一。此后，黄疸的治疗得到了进一步的发展。明代大医家张介宾在《景岳全书》中也对黄疸这一症状的治疗有详细的描述：“阳黄脾湿不流，必清火邪，利小水。火清、溺清则黄自退。”“阴黄多内伤不足，不能以黄为意，专用清利。当调补心脾肾，以培血气，血气恢复黄必退。”其在治疗中区分了阳黄证、阴黄证的不同，并强调了后期通过对心、脾、肾等脏器的调养来使身体更快康复。本文主要是总结近年来中医药治疗肝硬化黄疸症状的研究成果。

1 肝硬化黄疸的发病因素

笔者统计了100 例肝硬化黄疸患者的病史特点，统计数据以重庆地区为主。在肝硬化病因构成情况中，男性肝硬化的病因分别为：乙肝肝硬化29 例（53.70%），丙肝肝硬化6 例（11.11%），酒精性脂肪性肝硬化5 例（9.25%），乙肝合并酒精性脂肪性肝硬化5 例（9.25%），非酒精性脂肪性肝硬化2 例（3.70%），丙肝合并酒精性脂肪性肝硬化1 例（1.85%），原发性胆汁性肝硬化1 例（1.85%），隐源性肝硬化5 例（9.25%）。女性肝硬化的病因分别为：乙肝肝硬化26例（56.52%），原发性胆汁性肝硬化7 例（15.21%），丙肝肝硬化5 例（10.86%），非酒精性脂肪性肝硬化2 例（4.34%），酒精性脂肪性肝硬化1 例（2.17%），隐源性肝硬化5 例（10.86%）。从目前公布的数据来看，此统计结果与我国肝硬化黄疸的成因大致相同。

2 肝硬化黄疸症状的发展

随着肝硬化的发展，肝细胞损害持续加重，正常的肝细胞不断凋亡，逐渐导致肝小叶的结构出现改变，逐渐发展为纤维化，使毛细胆管发生破裂，进而加重炎症反应；于是胆小管管壁的理化性质也随之改变，因其通透性不断变差，其排泄功能大不如前，大量的结合胆红素未能及时从肝内胆管排出，随着循环系统返流回到血液、淋巴液中，进而可加重血管的负担，使血液中结合胆红素的浓度不断升高。另外，随着肝细胞的凋亡，肝脏自身摄取、结合和排泄胆红素的能力也会相应下降，导致部分非结合胆红素无法在肝脏中转化，也会滞留在血液中，导致血液中非结合胆红素的增多，进而导致黄疸症状随之加重。

3 当代医家对肝硬化黄疸症状的治疗

3.1 八宝丹治疗黄疸

成都第五人民医院刘彦等[1]提出，在国内的中医学界，肝硬化的中医治法主要分为三大类：补脾益气、活血化瘀、清热解毒。其主张用丁二磺酸腺苷蛋氨酸联合八宝丹治疗肝硬化黄疸。八宝丹的主要成分包括天然牛黄、蛇胆、珍珠、三七、羚羊角、麝香等。牛黄为君药，性寒凉、味苦，可豁痰开窍，凉肝熄风，清热解毒。药理研究表明，牛黄能显著降低转氨酶，并可改善毛细血管、毛细胆管的通透性，松弛胆道括约肌，从而可达到利胆退黄的目的。

3.2 自制退黄散治疗黄疸

南通市第三人民医院施亚军等[2]在研究中运用自制退黄散联用腺苷蛋氨酸对肝炎性肝硬化残留黄疸患者进行了治疗。其指出，肝硬化患者的肝脏转化能力下降，使IBIL 转化为DBIL 的能力不足，使肝脏中毛细胆管遭到破坏，肝内瘀滞了过多的胆汁，从而引发高胆红素血症；腺苷蛋氨酸可治疗肝硬化所导致的肝内胆汁瘀滞，但在残留黄疸治疗中的应用效果欠佳。退黄散可有效弥补腺苷蛋氨酸在残留黄疸治疗方面的不足。方中青黛性微寒，入肝经，走血分，可以清热凉血解毒，《要药分剂》中说：“（青黛）除热解毒，兼能凉血”；三七性味辛温，归肝经，可止血散瘀兼补虚，《本草新编》中说：“（三七）止血兼补虚”，《岭南采药录》中说：“（三七）能祛瘀生新”；贝母可清热散结，《本草经解》中说：“（贝母）化痰降气”，《赤水玄珠》中说：“（贝母）开结痰”；明矾可利胆除湿清热，青黛配明矾能增强其除湿退黄之功。

3.3 肥气丸治疗黄疸

浙江省余姚市人民医院姜宏伟等[3-4]通过多年的临床实践发现孙志宏在《简明医彀》中记载的“肥气丸”对黄疸有较好的疗效。全方没有使用退黄药物，以“不治黄而治黄之源”为原则，体现了中医治病求本的思想；进行强效地破血消积、疏肝理气，并且阴阳配合，攻补兼顾，对黄疸的临床疗效显著。

3.4 痰化黄易散治疗黄疸

陕西省安康市中医院王峰等[5]受到关幼波先生“治黄必治血，血行黄易却；治黄需解毒，毒解黄消除”思想的启发，创造性地提出了治黄方加味。其理论来自“治黄不利水，非其治也”，使湿热邪毒从二便中排出，以加快黄疸的消退；并强调“百病多因痰作祟”，与行气、活血、化瘀药物相须为用，豁痰后黄疸退。这体现了治痰、治瘀、治毒在黄疸辨证治疗中的应用，并取得了良好的疗效。

3.5 滋水涵木利胆方治疗黄疸

重庆市中医院黄祎等[6-7]指出，原发性胆汁性胆管炎会发展为黄疸症状较为明显的肝硬化。诸多名家认为此类黄疸为肝肾亏虚、禀赋不足所致。其易发于围绝经期女性群体。此时期女性的阴精多会大亏，机体的阴阳失衡；加之外邪内伤影响，易耗阴液，使水不涵木，肝肾阴虚。兼夹热、湿、瘀等邪气蕴结于肝胆脏腑，导致胆汁外溢，肝胆经络阻滞，治则主要为滋水涵木，并需利胆化瘀。

3.6 中成药治疗黄疸

河北中医肝病医院李维昌等[8]认为，在治疗肝硬化黄疸症状中，中成药在成分、制备工艺等方面均比传统中药更具优势。其指出，中成药舒清丸治疗肝硬化黄疸可取得良好的效果。舒清丸（批准文号：冀药制字 Z20050547）的药物组成是：茵陈、赤芍、五灵脂、郁金、黑大豆、白术、白矾等。用法为口服，1 ～3 粒/次，tid。其中茵陈可清利湿热，赤芍、五灵脂、郁金可凉血活血化瘀，白术、黑大豆可健脾和胃益肾，白矾可解毒化痰。

3.7 外治法治疗黄疸

中医护理[9-12]在肝硬化黄疸症状的护理中同样可起到重要的作用。护理人员可结合中医药理论综合评估患者的肝硬化病情，为其提出养肝护理意见。中医学认为肝不可补，但可通过滋水涵木的方法对肝进行养护。治疗肝硬化黄疸时，可将熟地、黄芪、柴胡、当归、三棱、桃仁及生地等中草药碾磨成粉（药物剂量结合患者的脉象及症状确定），制成膏状物后摊在8.0 cm×8.0 cm 的棉纱上，然后指导患者进行穴位贴敷（取患者的三阴交、期门等厥阴肝经穴位进行贴敷），每日换药。治疗时祛邪与扶正并用，通过运动指导，采取练习太极、瑜伽、散步等形式，使患者的自身体质得到增强，以改善其肝脏代谢。

4 治疗肝硬化黄疸症状的其他研究

湖南中医药大学谭艳等[13]对35 位古今名医治疗黄疸的118 个复方进行分析，通过EXCEL 2013 建立治疗黄疸的中医药数据库，统计得出中药176 味，用药频次共有971 次，单味中药使用频次最高的是茵陈，其次为茯苓、白术、甘草、栀子、泽泻、白芍等。治疗方法以利水渗湿、清热解毒、利胆退黄为主。宝鸡市中心医院杨建华等[14]从信号通路的角度阐释了中药对肝硬化黄疸症状的改善效果；茵陈蒿汤的主要成分可对内质网应激反应起到抑制作用，降低PERK、ATF4 等物质的活性，抑制肝纤维化小鼠肝细胞的凋亡，对胆汁淤积性肝纤维化起到明显的改善作用。陕西省神木县医院迪军荣等[15]指出，在中药治疗肝硬化黄疸症状中，黄芩起到了重要的作用；黄芩在相关实验中体现了多种药物活性，如改善肝脏损伤、抗乙肝病毒、抑制癌细胞、调节全身免疫反应、调节血脂代谢等。黄芩的提取物作用于人体可提高CD4+在白细胞中的比例，也会提高CD4+/CD8+的比值。CD4+是免疫反应中分化出的重要的免疫细胞，可激活人体的巨噬细胞，起到促进体液免疫的作用[16-19]。

5 总结与思考

结合古籍对黄疸的记载与当代医家对黄疸治疗的探究可知，肝硬化黄疸的病因为患者素体虚弱，适逢疫毒侵袭，湿阻中焦，脾胃运化失司，湿热内留于肝胆，不能外泄，下流于膀胱，使身目小便皆黄。现代医学认为，肝硬化失代偿期患者多伴有肝衰竭，其胆红素会晚于转氨酶升高，此时其肝细胞会经历“三重打击”，即免疫损伤、缺血缺氧和内毒素血症的损伤，这会使病情迅速恶化，危及患者生命。当代医家结合临床经验总结出了以利水渗湿、利胆退黄、清热解毒三大思路为主的治疗原则。用药以茵陈、甘草、泽泻、白术、白芍、栀子、茯苓为主。笔者通过总结刘华宝主任中医师多年的临床经验，在西医对症治疗的基础上，采用祛湿退黄利小便的治法（使用利胆退黄方）治疗肝硬化黄疸。利胆退黄方的主要药物组成为：茵陈30 g、藿香10 g、连翘20 g、栀子10 g、茯苓30 g、柴胡10 g、黄芩15 g、陈皮30 g、石菖蒲15 g、丹参15 g、郁金15 g、知母15 g、蒺藜15 g、南沙参30 g、白术20 g、滑石20 g、车前草15 g、荷叶30 g、金钱草15 g。结合辨证加减用药，该经验方药效明确、效果显著。

目前我国肝硬化患者的数量庞大[20]。伴有黄疸症状的肝硬化患者往往病情危笃，预后极差[21]。目前西医治疗以积极治疗原发病、对症治疗为主，整体疗效不佳[22]。中医药作为我国医药事业的重要组成部分，为人民生命健康作出了重大贡献。中医基于整体观念在治疗方案上更加全面[23-24]。笔者认为，随着相关研究的不断深入，中医药在治疗肝硬化黄疸方面的应用前景将越来越广阔。