经鼻内镜手术与显微镜手术治疗78例垂体瘤患者对比研究

李进淼 泉州市第一医院神经外科 （福建 泉州 362000）

内容提要： 目的：对比经鼻内镜手术与显微镜手术治疗垂体瘤患者的效果。方法：回顾性收集2022年1月～2022年12月本院78例垂体瘤患者病例资料，按手术方案不同分成观察组（n=39）、对照组（n=39）。对照组接受显微镜手术治疗，观察组接受鼻内镜手术治疗。对比两组手术指标、肿瘤完整切除率、手术前后视觉功能、嗅觉功能、激素指标水平、并发症发生率。结果：观察组住院耗时较对照组短，术中失血量较对照组少，手术耗时较对照组长，肿瘤完整切除率较对照组高，并发症发生率较对照组低（P<0.05）；术后7d观察组视野平均缺损、模式标准差、嗅觉功能评分较对照组低，视野指数较对照组高（P<0.05）；术后7d观察组血清催乳素、生长激素、促肾上腺皮质激素含量均较对照组低（P<0.05）。结论：与显微镜手术治疗垂体瘤患者相比，经鼻内镜手术治疗于提高完整切除率、优化手术指标、改善视觉功能及激素水平、减少并发症方面更具优势，且对嗅觉功能影响更小，但会略微延长手术耗时。

垂体瘤属临床常见病症，人口发病率高达8.2%～14.7%，约占全部颅内肿瘤10%～12.5%，多为良性肿瘤，患者临床以头痛、视野障碍、肢端肥大、泌乳等为主要表现，严重影响患者身体健康[1]。鼻内镜、显微镜蝶窦入路手术切除是临床针对垂体瘤患者常用治疗方式，可精准定位病灶，观察并切除肿瘤，促进患者病情恢复[2]。但上述哪种方式治疗垂体瘤患者临床应用效果更佳，临床尚未明确，为此，本研究收集本院78例垂体瘤患者病例资料，旨在对比经鼻内镜手术与显微镜手术应用价值，以期为临床治疗提供参考。报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

回顾性收集本院78例垂体瘤患者病例资料（2022年1月～2022年12月），按手术方案不同分成观察组（n=39）、对照组（n=39）。其中观察组男性22例，女性17例，年龄27～71岁，平均（48.31±9.25）岁；病灶直径：1.4～3.2cm，平均（2.96±0.41）cm；病程6个月～4年，平均（2.27±0.41）年；对照组男性21例，女性18例，年龄26～69岁，平均（46.76±9.33）岁；病灶直径：1.3～3.1cm，平均（2.92±0.38）cm；病程6个月～5年，平均（2.36±0.43）年。两组基线资料均衡可比（P>0.05）。

纳入标准：经MRI、内分泌、CT等检查证实为垂体瘤；临床资料完整。排除标准：鼻窦、鼻腔、颅内感染；蝶窦解剖结构异常；严重内分泌及器质性病症；凝血障碍；合并脑出血、脑梗死；既往手术治疗史。

1.2 方法

两组均行全身麻醉，取仰卧位，经鼻蝶窦入路，鼻腔周围区域及鼻腔以碘伏消毒，稀释肾上腺素（1:5比例），浸泡棉片，收缩鼻甲（时间5min）。

对照组：接受显微镜手术治疗，切开鼻中隔黏膜（显微镜下实施），显露蝶窦前壁及手术残腔，以梨骨作为蝶窦腔中线标志，清除腔内增生组织，显露鞍底硬脑膜，以穿刺针穿刺，若未见血性液体，则切开鞍底硬脑膜，显露病灶，以刮圈和显微吸引器清除质地较软肿瘤组织，依次切除底-侧-顶肿瘤，以显微剪刀分离质地较韧肿瘤，并分块切除，以明胶海绵填塞瘤腔，冲洗术野，若无明显活动性出血，则重建鞍底（采用人工硬膜实施），针对出现脑脊液鼻漏者，取大腿外侧脂肪、肌肉、筋膜，实施多层鞍底修补；去除鼻中隔牵开器，以碘仿纱条或膨胀海绵填塞鼻腔。

观察组：接受鼻内镜手术治疗，镜下探查蝶筛隐窝，明确开口位置，单极电刀切开前壁黏膜，朝下鼻甲翻转，显露前下壁，磨除蝶窦间隔，显露蝶窦，蝶窦黏膜刮除至鞍底，“十”字形切硬膜（自鞍底下后方实施），助手手持内镜，术者手持吸引器，逐块刮除肿瘤，鞍底以明胶海绵封闭后，止血，针对脑脊液漏者，以自体脂肪组织包裹，明胶海绵压缩后，填塞生物胶，复位鼻中隔软骨，油纱填塞术侧鼻腔。

1.3 观察指标与判定标准

①两组手术指标。②两组肿瘤完整切除率，术后2d，行增强MRI检查，若未见病灶残留即为完整切除，若残留体积<10%即为次全切，若残留体积<20%即为部分切除。③两组术前、术后7d视觉功能[视野平均缺损（Mean Defect，MD）、加权视野指数（Visual Field Index，VFI）、模式标准差（Pattern Standard Deviation，PSD）]及嗅觉功能，视觉功能：以全自动视野计检测；嗅觉功能：配置标准嗅素（5种），并进行10倍浓度稀释（100mg/L、50mg/L、10mg/L、1mg/L、0.5mg/L），由高至低依次计5分、4分、3分、2分、1分，识别阈值以患者说出气体名称时嗅素浓度为参考，异常：分值>3分，正常：分值≤3分。④两组术前、术后7d激素指标[催乳素（Prolactin，PRL）、生长激素（Growth Hormone，GH）、促肾上腺皮质激素（Adrenocorticotropic Hormone，ACTH）]水平，化学发光法检测。⑤两组术后鼻腔出血、脑脊液漏、颅内感染、头痛、尿崩症等并发症发生率。

1.4 统计学分析

SPSS22.0处理数据，计数资料以例数描述，采用χ2检验，计量资料采取Bartlett方差齐性检验与Kolmogorov－Smirnov正态性检验，采用配对t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2.结果

2.1 手术指标

观察组住院耗时较对照组短，术中失血量较对照组少，手术耗时较对照组长（P<0.05），见表1。

表1.两组手术指标(n=39,±s)

表1.两组手术指标(n=39,±s)

组别住院耗时(d)术中失血量(mL)手术耗时(min)观察组8.62±1.44 71.59±4.56 94.63±9.31对照组9.91±1.68 87.33±6.51 72.24±6.55 t 3.641 12.367 12.283 P 0.001 0.000 0.000

2.2 肿瘤完整切除率

观察组肿瘤完整切除率82.05%较对照组61.54%高（P<0.05），见表2。

表2.两组肿瘤完整切除率(n=39,n/%)

2.3 视觉功能、嗅觉功能

术后7d两组MD、PSD均较术前降低，VFI、嗅觉功能评分均较术前升高，其中观察组MD、PSD、嗅觉功能评分较对照组低，VFI较对照组高（P<0.05），见表3。

表3.两组视觉功能、嗅觉功能(n=39,±s)

表3.两组视觉功能、嗅觉功能(n=39,±s)

注：与同组术前对比，aP<0.05

时间组别MD(dB)VFI(%)PSD(dB) 嗅觉功能(分)术前观察组 20.16±2.33 45.60±3.35 13.50±2.11 2.26±0.39对照组 20.81±2.17 46.58±3.46 13.21±2.04 2.17±0.36 t 1.275 1.271 0.617 1.059 P 0.206 0.208 0.539 0.293观察组 6.67±1.15a 89.29±5.06a 4.08±0.89a 2.86±0.47a对照组 9.45±1.73a 79.37±4.28a 6.44±1.13a 3.41±0.53a t 8.357 9.348 10.246 4.849 P 0.000 0.000 0.000 0.000术后7d

2.4 激素指标

术后7d两组血清PRL、GH、ACTH含量均较术前降低，观察组较对照组低（P<0.05），见表4。

表4.两组激素指标(n=39,±s,pmol/L)

表4.两组激素指标(n=39,±s,pmol/L)

注：与同组术前对比，aP<0.05

时间组别PRL GH ACTH观察组25.15±3.24 10.20±1.73 20.37±2.68对照组24.60±3.71 10.18±1.69 20.79±2.76 t 0.697 0.052 0.682 P 0.488 0.959 0.497术前观察组6.48±1.31a 2.29±0.64a 3.53±1.02a对照组11.35±2.44a 3.06±0.96a 4.99±1.47a t 10.982 4.168 5.096 P 0.000 0.000 0.000术后7d

2.5 并发症发生率

观察组并发症发生率5.13%较对照组23.08%低（P<0.05），见表5。

表5.两组并发症发生率(n=39,n/%)

3.讨论

垂体瘤起病机制临床尚未明确，多数学者认为可能与遗传、基因突变、激素分泌紊乱、垂体前叶功能减退等因素关联密切，该病症虽多为良性肿瘤，但其可致使垂体分泌功能降低，性腺、肾上腺、甲状腺等靶腺功能下降，压迫脑底、下丘脑动脉、海绵窦等蝶鞍区结构，诱发头痛、视力障碍等症状[3,4]。

蝶窦入路手术切除是临床治疗垂体瘤患者首选方案，包括鼻内镜、显微镜手术等，具有操作便捷、创伤小、术后恢复快等优势，但不同手术方式治疗效果亦存在一定差异[5]。本研究数据中，观察组住院耗时较对照组短，术中失血量较对照组少，肿瘤完整切除率82.05%较对照组61.54%高，术后MD、PSD、嗅觉功能评分较对照组低，VFI较对照组高，并发症发生率5.13%较对照组23.08%低（P<0.05），可见，与显微镜手术治疗垂体瘤患者相比，经鼻内镜手术治疗于提高完整切除率、优化手术指标、改善视觉功能、减少并发症方面更具优势，且对嗅觉功能影响更小。分析原因在于，显微镜手术存在“管状”视野，显露病灶时，需牵开深部组织表面结构，且景深小，照明条件差，鞍内盲区多，不利于术者对蝶鞍区解剖构造的观察，因此，易误伤周围组织，引起脑脊液漏、鼻腔出血等并发症，同时还易致使病灶切除不彻底，肿瘤残留，影响手术效果。而鼻内镜手术为全景式视野，照明强度高，术野开阔，同时可绕角、多角度观察病灶，弥补显微镜手术盲区的不足，继而更有助于提高手术操作精细度，完整切除病灶，同时，还可通过转换镜头角度，仔细辨认视神经、颈内动脉隆起等解剖标志，避免因术野问题造成的颈内动脉、海绵窦、视神经等重要组织结构损伤，降低并发症发生风险，减少术中失血量，缩短患者康复进程，此外，所需操作空间小，过程中无需切除骨性鼻纵隔即可进至蝶窦，因此能有效减少对鼻腔解剖结构造成的影响，继而对患者术后嗅觉功能影响更小。但本研究发现应用鼻内镜手术治疗垂体瘤患者手术耗时略长。笔者认为这在于，显微镜手术可为术者提供三维视野，立体感、术野清晰度高，且术者可双手操作，因此，可节约手术耗时，而鼻内镜手术缺乏立体感，术中需仔细鉴别组织结构，同时，为减少脑脊液漏发生，术中需对黏膜瓣留取，过程较复杂，因此会略微延长手术耗时。

另外，垂体瘤可造成人体垂体激素过度分泌，如PRL、GH、ACTH等，从而致使相应靶腺功能下降，检测其含量，对评估患者病情改善具有积极意义[6]。本研究数据中，术后观察组血清PRL、GH、ACTH含量较对照组低（P<0.05），由此可见，应用鼻内镜手术治疗垂体瘤患者更有助于改善激素水平，对促进患者病情恢复具有积极意义。笔者认为，这可能与该术式定位精准、术野宽阔、手术精细度高、肿瘤切除完整有关。

综上，应用鼻内镜手术治疗垂体瘤患者虽会略微延长手术耗时，但更有助于提高完整切除率、优化手术指标、改善视觉功能及激素水平、减少并发症，且对嗅觉功能影响更小。