透明质酸联合线技术改善面部轮廓的临床观察

段碧辉

（海口秀英壹家科颜医疗美容诊所，海南 海口，570102）

面部衰老是人体老化的重要部分，从解剖角度分析，面部的老化表现为骨骼老化和组织的老化[1]。具体言之，面部组织由深至浅大致可以分成5个层次——骨膜/深筋膜层、韧带间隙/深层脂肪室、SMAS、浅层脂肪室、皮肤，其结构如同一栋二层小楼，骨膜及深层脂肪室的容量对浅层软组织起着重要的支撑作用。随着面部衰老渐进，骨容量及深层脂肪容量持续流失，导致深层的支撑力逐渐下降，浅层的软组织在重力和面部肌肉牵拉的反复作用下松垂，形成衰老性面部轮廓，表现为面部沟槽如睑颊沟、颊中沟、鼻唇沟、口下颌沟渐进性加重，额颞部、侧颊部、面部中凹陷，以及颧突、口角囊袋下垂突出、下颌缘模糊等，严重影响了面部的美观度，进而对求美者的身心造成压力[2]，因此采取有效的治疗手段提升面部年轻化，在当下有广泛的社会需求。

基于面部衰老的机制，通过透明质酸注射恢复深层组织容量强化支撑，结合面部浅层脂肪层埋线复位，进而重塑面部轮廓，符合循证医学原理。一方面，透明质酸作为天然保湿因子，具有良好的保湿性，黏弹性、润滑性及非免疫原性[3]，并且可通过透明质酸酶有效降解，具有可逆性，是目前主流的填充剂，在临床医学上得到了广泛应用。另一方面，线技术自1999年俄罗斯整形外科医师Marie Sulamanidze提出以来，相较于传统开放式除皱术，以创伤小、出血少、恢复快、并发症少等诸多特点，越来越广泛地用于面部年轻化的治疗[4]；线材从不可吸收性发展到可吸收性，且与组织的相容性更好，可安全代谢；埋线方式从重提紧拉逐渐往轻提紧致方向发展。整体而言，线技术整体发展趋势是更轻创、更微痛、更短的恢复期，更好的治疗体验，可循环治疗。近年来关于两者联合治疗实现面部年轻化的研究更是不断涌现，得到了大量的临床案例的验证[5]。

本研究旨在探究透明质酸深层注射结合线技术改善面部轮廓、实现面部年轻化和美化的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2021年6月至2022年12月本诊所收治的39例面部老化致轮廓欠佳的女性求美者，年龄27岁至56岁，依据杨柠泽等《中下面部衰老量化评分标准表》[6]，评分为7-14分，中重度衰老。

纳入标准：面型出现衰老性改变，具体如下：①鼻唇沟、口下颌沟、睑颊沟加深②存在额颞部、面颊、口周、眶周等局部凹陷③眉眼尾松垂、颧突下移、下颌缘欠清晰、颏颈角增大、口角囊袋出现。

排除标准：①存在严重的全身性疾病或凝血功能障碍者②面部患有重度痤疮、湿疹、大面积感染等严重皮肤病③疤痕体质或系统性免疫疾病④正在服用抗凝药。

1.2 材料及方法

1.2.1 材料

透明质酸钠凝胶采用菲欧曼Artfiller Universal 1.2ml/支（菲欧曼实验室公司,国械注进20193130526）；聚对二氧环己酮(poly—para—dioxanone，PPDO)线采用强生蓝钻鱼骨线（ETHICON 可吸收缝合线2-0，Ethicon LLC爱惜康有限责任公司，国械注进20153020661）

1.2.2 方法

采用埋线后联合透明质酸钠注射方式治疗，具体如下：

术前做好面诊及面部评估，所有案例统一采用面部衰老评级及美学评估双维度评估办法，依据杨柠泽等《中下面部衰老量化评分标准表》评估面部衰老程度[3]；参考西蔓研究中心《中国人形象规律教程》评估面部风格[7]，从求美者正面、45度、90度评估面部比例、线条流畅性及角度、量感等，在与求美者充分沟通的基础上，达成统一的面部美学与年轻化治疗目标，进而确定治疗方案。

埋线设计要点：埋线层次为皮下浅层脂肪层；埋线进针点（S）选择1-2个/侧，单侧布线2-3组。S1定位于外眦水平线与发际线交叉点，如求美者眉眼下垂或太阳穴凹陷可适当抬高E1位置，第一组布线针对面中部松垂，采用L型布线，止点E1位于法令纹起始点，E2位于法令纹止点（不超过口角水平线），根据法令纹的长度决定是否在E1、E2中点增加E3点，E1、E2、E3均位于法令纹外侧（鼻唇沟嵴）；S-E1埋置后反向植入颞深筋膜表面5cm再反折至S1，出针剪线预留2cm，与S-E2打结固定，如法令纹长度达口角水平线则追加E3点，正逆向打结固定；第二组线针对口角囊袋、口下颌沟及下颌缘前2/3段紧致复位，颧弓过宽者或口角囊袋突出、面部组织偏厚者可另取进针点S2于颧弓下缘耳前1cm处，E1´位于口角水平线外2cm，E2´囊袋前下方突出点，E3´位于口角囊袋正下方突出点，E4´位于咬肌前缘与下颌角水平线交点，W型布线，折返点Z位于颧弓下缘，布线由S2-E1´-Z1-E2´-Z2-E3´-Z3-E4´-S2-逆向锚定于颞深筋膜表面；第三组线针对下颌缘后1/3，垂直布线，正逆向打结固定[8]。

透明质酸钠注射主要恢复组织容量、注射层次为骨膜上层、深层脂肪室，部分区域注射至皮下脂肪层或真皮深层以改善皱纹、修饰面部线条。注射方法采用菲欧曼高光修容及生物营养提升注射法，注射位点及剂量依据求美者具体情况而定，具体可参考下文典型案例。

1.2.3 术后注意事项

术后予冰敷照红光修复，嘱24小时内针眼避水，72小时内间歇性冰敷消肿止痛，一周内清淡饮食，术后1月、3月返院回访。

为求美者准备布洛芬缓释胶囊（芬必得），嘱疼痛不耐受时服用，1粒/次，维持12小时。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效判定标准采用杨柠泽等《中下面部衰老量化评分标准表》，结合自制问卷表调查求美者对于面部整体美学效果改善程度评估（非常明显、比较明显、不明显、恶化），对治疗前后照片进行对比，以评估治疗后的改善程度，见表1。

表1 中下面部衰老量化评分标准表

1.3.2 满意度

对比术前术后照片，询问求美者术中、术后恢复期疼痛度、面部轮廓美化度（非常明显、比较明显、不明显、恶化）。

1.3.3 不良反应

观察是否出现局部肿胀、淤青、局部不平整、丁达尔现象、感染、血管栓塞[9]等不良反应。

2 结果

本40例求美者，其中30-39岁区间13名；40-49岁区间19名,50-60岁区间8名。治疗均采用埋置强生鱼骨线后联合透明质酸注射的方式，依据面部软组织厚薄、老化程度等因素使用2-5包线，结合注射2-6支透明质酸钠凝胶，部分求美者在同一天完成两项治疗，部分求美者选择埋线1周后复诊时行透明质酸注射，回访3个月。

2.1 治疗前后衰老评分比较如下：

术后即刻分值改善最大者8分，最小者3分；分值改善≥5分者24人，改善3-4分者16人，无改善或者恶化者0人。术后3个月，分值改善最大者为7分，最小者2分；分值改善≥5分者10人，改善3-4分者23人，改善2分者7人。从分值分布及时间变化规律回看治疗方案，足量注射透明质酸结合足量使用线材者改善最明显且维持时间更长，见表2。

表2 本组求美者手术前后中下面部衰老量化评分分布（n）

表3 不良反应发生情况

2.2 临床效果

2.3 满意度调查

术中疼痛度调查显示疼痛度为“可耐受”、“比想象中轻”，术后恢复期有轻-中度颞区胀闷不适，未有求美者选择药物止痛。问题改善满意度调查显示，术后即刻有1人显示效果不明显，整体满意率为97.5%（非常满意）；术后1个月及3个月求美者逐渐习惯新状态，加上效果有不同程度回落，求美者满意度有所下降，在对比完前后照片后，非常满意和比较满意率87.5%（35人）。针对面部轮廓美化度调查显示，术后认为轮廓美化非常明显者有8人，比较明显者22人，不明显者10人，恶化者0人。回顾治疗可见，轮廓变化不明显者有三种情况：一是基础脸型很好，无需大的调整（3人），二是面部过于饱满（先期过度注射或者本身肥胖者，4人）,三是透明质酸补充量明显不足者（3人）。

2.4 不良反应发生率

不良反应均轻微，术后1-2周可自行恢复。

2.5 典型案例

求美者基本信息：30岁 模特

主诉：法令纹、眼袋

期望：解决问题，看起来更年轻、更上镜

求美史：1年前行全面部脂肪填充

术前评估：衰老评级：泪槽畸形出现1分、鼻唇沟长度超过口角水平线4分、口下颌沟上1/3段出现1分、颊沟出现1分，合计7分中度衰老；美学评估：①风格诊断：甜美型。②眶周线条欠佳：泪沟、卧蚕不对称、眶外侧线条欠流畅。③口周线条欠佳：法令纹、木偶纹、颊沟，唇部扁平、唇部线条硬朗。④45度角OG曲线拐点下移，形态欠佳。

治疗方案：先通过面部埋线复位中下面部浅层脂肪，重塑轮廓；再通过AF骨膜上注射强化深层支撑，泛口周皮下脂肪层注射进一步改善鼻唇沟、口下颌沟，并重塑唇部轮廓，具体位点及剂量见下表4。

图1 术前设计

表4 治疗方案设计

治疗总结：术后即刻评估：泪槽畸形0分、鼻唇沟1分、口下颌沟0分、颊沟0分，合计1分，较术前7分有明显改变；术后1个月泪槽畸形复现，考虑为材料部分吸收，予NCTF1支营养修复，2个月后回访评估泪槽畸形0分、鼻唇沟1分、口下颌沟0分、颊沟0分，合计1分，极轻度衰老；从美学角度看，通过唇部及泛口周治疗，唇红更加饱满、立体，唇缘线条更圆润柔和，强化了求美者甜美气质。术中询问求美者疼痛度并观察疼痛反应，除唇部注射疼痛度较明显，埋线及AF其它部位注射疼痛度均轻微，术后回访表示前3天感觉颞部有轻-中度胀闷感，遵医嘱冰敷后可改善，恢复期未见明显肿胀，无淤青，无凹凸不平等现象，对整体效果非常满意。

3 讨论

图2 术前、术后即刻、术后1个月、术后3个月多角度比较

随着面部年轻化的基础研究及临床研究不断深入，面部衰老的组织学变化规律逐渐清晰，即组织容量的变化、软组织异位以及软组织质地的变化（弹性及韧性下降），进而表现出面部褶皱、赘肉与凹陷，轮廓的老化。从美学角度看，面部的美丑也是通过轮廓来呈现的，反向推导，面部轮廓的年轻化及美化，归根结底是处理组织容量、分布及紧致度之间的关系,即补充深层脂肪及骨容量强化支撑，复位浅层软组织以改善松垂。

本研究采用强生蓝钻鱼骨线联合菲欧曼AF联合治疗。首先利用强生蓝钻鱼骨线45cm长单向锯齿的特性，采用W型布线，利用脂肪室间隔及韧带做多级锚定，一定程度规避了常规双向倒刺线直进直出、在咀嚼或者表情时容易滑脱的不足，可以获得更稳定的术后效果。PPDO材质是由二氧环已酮开环聚合成的高分子聚合物，埋置于人体后可刺激胶原蛋白再生，发挥改善皮肤光泽、弹性，淡化皱纹的功效[10][11]。而作为深层容积补充剂，理想的填充材料需要有良好的支撑力及内聚力，保证在深层填充时不会被被覆组织挤压变形、也不会因表情活动带来的剪切力而移位。透明质酸具有良好的保湿性，黏弹性、润滑性及非免疫原性,通过交联，保留了透明质酸的生理优势，克服了透明质酸分子量低易降解的缺点，在临床医学上得到了广泛应用[12]。皮下脂肪层埋线复位收紧，联合交联透明质酸做深层容积补充和韧带支撑，符合面部抗衰的询证依据。

从治疗结果分析，治疗疼痛度可耐受，不良反应轻微，术后即刻分值改善≥5分者24人，改善3-4者16人，无改善或者恶化者0人，年轻化效果明显。术后3个月，分值改善≥5分者10人，改善3-4分者23人，改善2分者7人，无改善或者恶化者0人。在轮廓美化方面，针对求美者面部轮廓美化度调查显示，术后认为轮廓美化非常明显者有8人，明显者22人，不明显者10人，未见轮廓恶化者。回顾治疗可见，轮廓变化不明显者有三种情况：一是基础脸型很好，无需大的调整（3人），二是面部过于饱满（先期过度注射或者本身肥胖者，4人），三是透明质酸补充量明显不足者（3人）。

回顾性分析求美者治疗方案及术后衰老评估分值及轮廓变化规律，不难发现：依托于线材强大的拉力，即便透明质酸注射不足量甚至不注射，也可以获得非常明显的术后即刻效果，但是术后1个月、3个月的回访对比，是否足量补充透明质酸对效果和满意度的维持起着至关重要的作用。分析原因，埋线后即刻，基于浅层软组织的张力变化，深层的容积缺失会得到明显的修饰，如果因此忽略透明质酸的注射，随着线材跟组织融合，拉力下降，浅层软组织回落，叠加容积不足，效果就会大打折扣。因此，提前预判和沟通求美者容积的不足，预算足够的剂量，对于满意度的提升有重要意义。

存在不足：本研究临床样本有限，且随着时间推移，随访失访率增加，致使远期效果统计不足，在未来的临床研究中有待进一步加强。

综上所述，透明质酸联合线技术改善面部轮廓符合询证依据，在临床中疼痛度可控、不良反应轻微，在面部年轻化及轮廓塑美方面均有确切效果，而足量注射透明质酸对于治疗效果及维持时间有重要作用。