盆腔静脉淤血综合征经腹腔镜穿刺取卵1例

田东梅,李亨利,朱明辉

1 临床资料

患者,女,33岁,G1P1,2008年足月顺产1胎,初潮17岁,经期4～5 d,周期23 d,经量正常,无痛经,末次月经时间为2019年9月10日。因“顺产后11年,再婚未避孕未孕10年”于2019年9月11日到我院要求行辅助生殖技术(assisted reproductive technology,ART)助孕治疗。患者11年前与前夫自然妊娠后顺产1子(体健),10年前与现丈夫再婚,性生活正常,未避孕未孕至今。平素月经规律。患者6+月前于我院行子宫输卵管碘油造影,检查结果示“双侧输卵管阻塞”。男方系初婚,无致孕史,近期精液分析示“正常形态精子1.97%”。既往史、个人史、家族史无特殊。

体格检查:无特殊。盆腔检查:外阴已婚经产型,阴道通畅,宫颈光滑、肥大;子宫后位,大小正常,质地中等,活动度可,无压痛;双侧附件未扪及包块,无压痛。助孕前常规检查:心电图检查提示“窦性心律不齐”,梅毒螺旋体抗体(+),梅毒不加热血清试验(-),余无异常。入院诊断:① 继发不孕;② 盆腔炎性疾病后遗症(双侧输卵管阻塞);③ (男)重度畸形精子症。予以拮抗剂方案,果纳芬200 IU/d启动促排卵,随着卵泡生长,多次B超提示患者盆腔静脉迂曲丰富,且双侧卵巢均位于静脉丛上方,经阴道超声引导穿刺线不能避开血管。促排卵期间已多次告知患者夫妇取卵风险大,建议患者取消助孕周期,因患者不愿放弃要求继续促排,于促排卵第9天拟行扳机,若行常规经阴道超声取卵术,无法避开双侧宫旁血管丛,风险极大,与患者夫妇沟通后,行经腹腔镜直视下取卵术。当晚予以艾泽250 ug+国产hCG 2 000 U扳机,于扳机后第2日行腹腔镜下取卵术+盆腔粘连分离术+盆腔高压洗注术,常规消毒铺巾,造气腹,置镜顺利。术中见:子宫后位,正常大小,子宫直肠凹陷膜状粘连,子宫直肠凹陷见淡黄色积液约10 mL,双侧宫旁、输卵管系膜及阔韧带见动脉波动及网状静脉丛迂曲(见下页图1);乙状结肠与左侧盆壁粘连;左侧输卵管、卵巢包裹粘连,左侧卵巢表面可见3个卵泡样突起,左侧输卵管远端积水,积水球大小约5 cm×4 cm×3 cm;右侧输卵管、卵巢包裹粘连,右侧卵巢表面见1个卵泡样突起,右侧输卵管伞端粘连缩窄,可见部分伞瓣。予以分离膜状粘连后,用取卵针抽吸子宫直肠凹陷积液,更换取卵针,抽吸左侧卵巢卵泡,进针4次,抽吸卵泡液4管;抽吸右侧卵巢卵泡,进针1次,抽吸卵泡液1管(见下页图2)。实验室报告,左侧卵巢获卵4枚,右侧卵巢获卵1枚。IVF早观察受精,受精5枚(2PN 5枚),可用胚胎3枚,其中卵裂期胚胎2枚(评分均为8C3),第5天囊胚1枚(评分4C+B)。取卵后3日发现宫腔液性分离0.7 cm,考虑宫腔积液,告知夫妇可能影响胚胎着床,夫妇要求取消新鲜胚胎移植。2019年12月2日患者来院要求行冷冻胚胎复苏移植,予以达菲林3.75 mg降调节,2019年12月30日予以口服补佳乐2 mg bid替代增长子宫内膜,移植卵裂期胚胎2枚(7C3、8C3),移植后未孕。2020年4月3日患者来院要求再次行冷冻胚胎复苏移植,予以口服补佳乐2 mg bid替代增长子宫内膜,解冻并移植第5天囊胚1枚(评分4C+B),移植后14 d血hCG值3 942 mIU/mL。移植后28 d,B超示宫内见一类孕囊样回声,未见胎心。移植后42 d,B超示宫内单活胎,孕囊外径5.5 cm×3.9 cm,卵黄囊直径0.6 cm,胎芽长度2.2 cm,见胎心闪动,其内见搏动血流信号。已于2020年12月29日足月剖宫产1子。

图1 盆腔丰富的迂曲静脉丛

图2 抽吸卵巢表面凸出的卵泡

2 讨论

从卵巢中提取卵母细胞是ART治疗的一个重要过程,随着ART及现代超声学的飞速发展,取卵方法得到了很大的改进。从最初的开腹取卵,到腹腔镜取卵再到经阴道穿刺取卵。自引入经阴道超声引导下穿刺取卵术首次用于治疗不孕症以来,它已成为生殖医学领域不可缺少的工具。该技术于20世纪80年代初推出后,迅速取代了之前的腹腔镜下卵子收集方法[1]。目前几乎所有接受ART治疗的患者均采用经阴道超声引导下穿刺取卵术收集卵子。在进行此手术时,必须通过经阴道超声波来检测每例患者卵巢的解剖位置及其与周围组织器官的毗邻关系,其解剖位置对获卵数有着直接的影响,穿刺点距离卵巢越近越容易成功,如卵巢位置异常,可导致多次穿刺及损伤卵巢及相邻器官。经阴道取卵困难者并不常见,发生率在0.4%左右[2]。本中心数万例取卵周期中,仅发生这1例经阴道取卵困难者。该患者在ART前期检查阶段盆腔彩超提示盆腔静脉迂曲,因大部分患者在促排卵治疗后,由于卵泡的生长,卵巢由于重力作用,可能会发生位置改变而避开静脉血管丛,从而不影响经阴道穿刺取卵。在充分告知患者盆腔静脉迂曲取卵的风险,患者知情理解的前提下,进行促排卵治疗。在促排卵治疗后期,由于雌激素水平的增加,患者盆腔静脉丛迂曲更为明显,反复B超监测均提示卵巢位于静脉丛上方,经阴道穿刺取卵,风险太大,基本无进针穿刺路线。而患者对试管婴儿抱有极高的期望,前期花费了时间和金钱,经历了反复B超、抽血、注射促性腺激素(Gn)的过程,患者不愿放弃本周期治疗,故采用经腹腔镜下穿刺取卵术。经腹腔镜穿刺取卵存在相应的优缺点,优点是对于卵巢位置异常或卵巢周围血管异常的患者,有获得卵子的可能性,避免了因无法取卵而取消周期,患者切口小、恢复快;但经腹腔镜穿刺取卵花费高,且存在常规腹腔镜手术的风险,除此以外,腹腔镜取卵获卵率相较经阴道取卵更低[3],仅能穿刺抽吸明显突出卵巢表面的卵泡。本例患者双侧卵巢上14 mm以上卵泡共计6枚,最终获卵5枚,卵子回收率达83.33%,达到了预期水平。最后患者通过冻胚移植获得妊娠,已足月分娩。该患者因为在促排卵治疗前以及整个促排卵期间均提示卵巢位于盆腔静脉丛上方,如患者取消本次取卵周期,再次助孕前,可先采用安宫黄体酮、消炎止痛药、中药等治疗后再行促排卵治疗,以减轻盆腔静脉迂曲。除了采用经腹腔镜穿刺取卵以外,对于卵巢位置异常的患者,还可以采用经腹壁超声引导下穿刺取卵,也能获得同样的结局[4-5]。对于接受ART助孕治疗的患者,促排卵治疗前要详细评估患者的卵巢位置及与周围组织器官的解剖关系。如果在促排卵治疗过程中发现卵巢位置异常,要详细与患者沟通手术的类型及风险。总之,在临床工作中,应综合患者的具体情况,制定合适的治疗方案,腹腔镜下穿刺取卵对于接受辅助生殖的一些特殊病例,是可供选择的方式之一。