超声引导穿刺硬化术联合地诺孕素治疗巨大巧囊 1例

吴磊丽,蔡华丽,孙德胜,魏蔚霞*

卵巢子宫内膜异位囊肿(varian endometrioma,OEM)好发于育龄女性,在育龄期女性中的发病率约为17%～44%[1-2],严重影响患者的生理及生殖健康。2022年子宫内膜异位症诊治指南(第三版)[3]指出,囊肿直径超过4 cm的患者,可考虑腹腔镜手术治疗,术后长期药物管理。对于不愿意手术或者复发患者,OEM超声引导穿刺硬化治疗专家共识详细解读了超声穿刺硬化治疗术作为OEM的保守治疗方案[4],具备更微创及卵巢功能保护作用。笔者所在医院对1例超声引导下穿刺硬化术后联合地诺孕素治疗巨大巧囊的病例进行36个月的严密随访,患者OEM缩小、消失,停用地诺孕素近1年后复发,再次使用地诺孕素后囊肿消失,现报道如下。

1 病例资料

患者女,36岁,G1P1,因“体检发现右侧附件包块进行性增大3年余”于2019年8月就诊本院。查体:子宫前方可及约10 cm囊性包块,紧邻其偏右后可及约6 cm囊性包块,质中,边界清,活动度差,无压痛。2019-9-12我院超声显示:子宫前方及右侧方可见两个无回声团块,大小约109 mm×91 mm×68 mm,59 mm×38 mm×41 mm,形状呈椭圆形,内部透声差,壁较厚,可见密集点状回声,囊壁未见明显血流信号。血清CA125:43.5 U/mL↑,CA199:66.4 U/mL↑,抗苗勒氏管激素(anti-Müllerian hormone,AMH):3.05 ng/mL。初步诊断:卵巢子宫内膜异位囊肿。建议腹腔镜手术治疗,患者拒绝手术,要求行超声穿刺硬化剂治疗术。因此,患者转至超声介入中心,行超声卵巢囊肿造影检查协助评估肿瘤性质及操作可行性,于2019-9-16在超声引导下行穿刺抽液硬化术,共抽出褐色囊液290 mL,生理盐水反复冲洗囊腔后,注入聚桂醇60 mL保留10 min后抽出余液,术程顺利。术中观察到病灶均位于左侧卵巢,术后无特殊不适,予抗生素预防感染治疗。穿刺术后第2天囊液细胞学病理回报:见红细胞及少量炎细胞。

结合术前检查和术后囊液病理,支持OEM的诊断,穿刺术后第3天开始服用地诺孕素(2 mg/d),定期随访彩超观察囊肿直径(下页图1～2)、血清CA125及CA199水平、卵巢储备功能AMH值的变化情况。随访发现,术后第3个月血清肿瘤标志物CA125及CA199水平均已降至正常,第15个月时行硬化治疗的囊肿在超声下完全消失。

图1 未治疗前OEM的超声学表现

注:B为治疗12个月时OEM缩小的超声图像;C为治疗后15个月OEM消失的超声图像;D为停药后OEM复发超声图像;E为复发后药物治疗4个月后囊肿消失的超声图像。

继续服药巩固治疗至第21个月时复查超声提示双侧附件未见异常,患者自行停药。术后第27个月时超声及肿瘤标志物仍未提示异常。第32个月时再次于我院复查彩超提示左侧卵巢内见36 mm×23 mm和21 mm×14 mm无回声团块,内部透声差,可见密集点状回声。CA125:58.8 U/mL↑,CA199:74.8 U/mL↑,AMH: 2.67 ng/mL。考虑同侧卵巢内OEM停药后复发,建议地诺孕素治疗。患者再次服用地诺孕素(2 mg/d),2个月后肿瘤指标恢复正常,持续服药至第4个月时彩超提示复发的OEM消失,目前继续规律服药中。服用地诺孕素期间,前2个月有少量阴道流血情况,无潮热、多汗等低雌激素症状,定期复查肝肾功能、乳腺B超等均未见异常。

2 讨论

超声引导穿刺抽液硬化治疗作为OEM的二线治疗方案,因缺乏组织病理学证据而存在卵巢癌漏诊的风险[5]。

因此,超声介入治疗前充分评估囊肿性质,术后定期随访及预防复发极为重要,一旦发生可疑病变,应立即行手术治疗,谨防卵巢癌漏诊。本例在行超声介入治疗前,囊肿符合OEM声像,囊肿壁超声造影提示无血流信号,血清CA125、CA199轻度升高但符合子宫内膜异位症特点,考虑为OEM,遂行超声穿刺硬化治疗术,且穿刺后囊肿液病理未见肿瘤细胞,术后联合地诺孕素治疗预防复发,并要求严密随访。研究表明,子宫内膜异位症患者血清CA125水平较正常高2～4倍,可被用于协助筛查、诊断及评估该疾病的治疗效果,其升高程度可提示疾病进展的严重程度[6]。Wang等[7]分析了105例超声穿刺硬化术治疗OEM后血清CA125水平的变化情况,发现大部分病例治疗3个月时完全降至正常,仅有极少病例持续缓慢下降至6个月时才达正常水平。本例治疗前CA125、CA199升高,治疗后3个月CA125、CA199降至正常;当OEM复发时,两者再次轻度升高,经过服用地诺孕素治疗4个月后恢复正常。该病例血清CA125、CA199水平在治疗过程中的变化趋势与Wang等[7]研究结果一致,证实了超声穿刺硬化术联合地诺孕素治疗OEM的有效性,同时也验证了CA125预测疾病发展的作用。

OEM虽是发生在卵巢上的良性病变,但随着OEM持续存在及进展,异位子宫内膜病灶会破坏卵巢储备功能,导致盆腔内环境紊乱,引起疼痛、异常子宫出血和不孕,严重影响患者生活质量和生殖健康。研究表明,未经治疗的OEM持续存在6个月,卵巢储备功能AMH下降26%,AFC减少20%,而同龄非OEM者仅下降7%[8]。因此,早期诊断子宫内膜异位症尤为重要。临床诊断对于子宫内膜异位症的早期干预和治疗有非常重要的意义[9]。针对育龄期OEM直径≥4 cm的卵巢子宫内膜异位囊肿,国内外指南均推荐行腹腔镜手术治疗[3,10],但腹腔镜手术剥除卵巢囊肿可能导致卵巢储备功能下降。Raffi等[11]研究发现腹腔镜治疗OEM术后,AMH值可下降34%。相比腹腔镜手术,超声穿刺硬化治疗OEM具有操作简单、创伤小、恢复快、无需全麻及住院等优点,Muzii等[12]研究提示,单侧巧囊剥除术后AMH水平下降24%,双侧者可下降67%;而硬化治疗组仅下降2.7%。说明超声引导穿刺抽液硬化术治疗OEM的同时具有对卵巢功能影响小的优点。本例患者的卵巢储备功能指标AMH值的水平在治疗过程中相对稳定,甚至出现轻度升高,说明超声穿刺硬化治疗对卵巢功能无损害;当卵巢内病灶复发时,AMH值呈下降趋势,提示OEM本身损害卵巢储备功能,该结果与前述文献的研究结论一致。

OEM为雌激素依赖性疾病,复发是最棘手的临床问题,不仅增加了患者的经济负担,也加大了治疗难度。有研究报道腹腔镜OEM剥除术后2～5年复发率约15%～30%[13-14],超声穿刺硬化术受多种因素影响结果差异较大,Noma等[15]报道了硬化治疗复发率约9.1%～62.5%,其与硬化剂作用的时间及囊肿直径密切相关。因此,术后药物长期管理预防复发是OEM治疗的关键[16]。最新专家共识[9]提出药物长期管理是预防复发的关键措施,临床常用药物包括促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin releasing hormone analogue,GnRH-a)、短效避孕药(short-acting contraceptive,COC)、高效孕激素等。地诺孕素(dienogest,DNG)是第四代新型孕激素,多项研究表明地诺孕素在预防子宫内膜异位症复发及缓解疼痛方面效果显著[17-18],与一线药物GnRH-a疗效相当,且无明显围绝经期症状,能更好改善患者的生活质量且耐受性更佳。不仅如此,地诺孕素长期使用的安全性已在国内外研究中得以验证[19-20],且随着治疗时间的延长,缩小异位囊肿的效果更显著。本例患者治疗后地诺孕素长期管理持续至今已3年余,巨大OEM第一阶段通过超声穿刺硬化术联合地诺孕素治疗,经历了缩小、消失的过程,证实了地诺孕素联合超声穿刺硬化术治疗巨大OEM的作用。第二阶段,患者停用地诺孕素1年后复发,符合卵巢子宫内膜异位症治疗后如不长期药物管理复发率高的特点,进一步验证了地诺孕素对复发性OEM治疗的有效性及药物长期管理的必要性。患者服用地诺孕素3年余时间,除了初始治疗阶段时出现少量阴道流血以外,未出现其他不良反应,定期体检并未发现全身各系统新发异常,证实了地诺孕素具有较好的安全性,可作为子宫内膜异位症术后长期药物管理的一线药物选择。

综上所述,超声引导穿刺硬化术联合地诺孕素长期管理治疗OEM是一种安全有效且依从性高、治疗成本低的方案,术前做好囊肿性质评估,术后地诺孕素长期用药预防复发可有效缓解临床症状,最大限度保护患者卵巢功能。