经阴道抽吸术治疗宫内宫颈复合妊娠1例

倪萍,黄利辉,刘敏,唐慧,赵丽萍,李寒梅

复合妊娠(heterotopic pregnancy,HP)是指宫内妊娠和异位妊娠同时存在的一种特殊类型的异位妊娠[1]。子宫颈妊娠是异位妊娠中最罕见的一类,发生率估计为1∶30 000[2]。随着辅助生殖技术的开展,HP发生率较前增高。宫颈妊娠可导致严重的母胎并发症,如严重出血和紧急子宫切除术等。如何去除宫颈妊娠物而保留和维持宫内妊娠,对产科医生提出了巨大的挑战。目前国内外关于宫内宫颈HP的文献并不多,对于治疗方案暂无统一共识。本文报道我院1例体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer,IVF-ET)术后发生宫内宫颈HP的病例资料,同时回顾分析相关文献,希望能为建立相关的标准化诊疗流程提供数据支持,规范治疗在辅助生殖技术开展过程中逐渐增多的HP。

1 病例资料

患者32岁,因输卵管阻塞于2021年6月11日在株洲市中心医院行IVF-ET术,移植后第11天测血hCG 504.78 mIU/mL。移植后第27 d测血hCG 90 515 mIU/mL,B超提示宫内妊娠40+d,活胎;宫颈管内孕囊声像:40+d,活胎,建议住院,患者未遵医嘱。1周后于我院复查B超提示宫颈妊娠7周,宫内妊娠7+周(见图1),诊断为HP并收入院。夫妻双方有强烈的生育要求,在充分告知HP的风险后,要求保留宫内妊娠囊,减灭宫颈管内妊娠囊。了解手术风险后,孕妇在医疗安全办律师见证下签署了手术同意书。术前完善阴道抹洗、麻醉访视、备血、介入等相关准备。在超声引导下,用17-G 单腔卵母细胞抽吸针从宫颈后唇穿刺位于宫颈管内的妊娠囊,抽吸约1.5 mL羊水和滋养层组织(见图2)。超声检查证实宫内妊娠完好无损,宫颈管内未见胚胎心脏活动。减胎术后给予孕妇黄体酮口服保胎,抗生素预防感染等处理。

注:u:宫内妊娠c:宫颈妊娠

图2 抽吸出的宫颈管内妊娠物

术后第1 d复查B超提示宫腔内孕囊41 mm×23 mm×44 mm,胚芽长16 mm,心管搏动可见,宫颈管内(凸向宫颈后壁)探及暗区27 mm×18 mm×28 mm(见图3、图4),内无卵黄囊及胚芽组织。术后第2 d复查血hCG 127 418 mIU/mL。

注:u:宫内妊娠,c:宫颈妊娠。

图4 治疗后B超

出院后定期复查超声提示宫内胎儿发育正常,但宫颈管内孕囊持续存在,未发生异常阴道出血。2021年8月19日B超提示宫内妊娠12+6周,胎盘附着子宫前壁;宫颈管内可见范围2.48 cm×2.35 cm的暗区,未见高回声结构。2022年1月30日彩超提示宫内妊娠34周,ROA单活胎,胎盘位于左侧壁,胎盘下缘远离宫颈。

妊娠至孕39周当天凌晨,孕妇无明显诱因出现大量阴道流血,约200 mL,急诊入院行剖宫产术娩出一活婴,体重2 600 g。胎盘娩出后子宫收缩好,但宫颈内口仍见大量活动性出血,将宫颈管内妊娠组织清除后行局部缝扎,最后用宫腔球囊压迫止血,并给予输血治疗,产妇抢救成功,手术共计出血2 800 mL。术后拔出宫腔球囊后无阴道出血,复查超声子宫复旧好,腹部伤口愈合好。宫颈管内组织的病理检查结果提示为高度变性的胎盘组织,部分组织蜕变坏死。

2 讨论

宫内宫颈HP是罕见的异位妊娠,随着IVF-ET开展,其发生率逐渐增高,有文献提示行辅助生殖的孕妇中,宫颈妊娠的发生率可高达0.1%[3]。宫颈妊娠患者可发生致命性大出血,严重者需要切除子宫。针对宫颈宫内HP的治疗方案需要遵循个体化原则。选择辅助生殖的患者往往有较强烈的生育要求,因此,宫内宫颈HP患者与单纯的宫颈妊娠的治疗目的不同,前者是在控制出血的前提下减灭宫颈管内的孕囊,尽可能维持宫内妊娠直到足月。

目前,针对宫内宫颈HP治疗包括注射药物保守治疗和手术治疗。

药物保守治疗:甲氨蝶呤(MTX)是一种常用的抗肿瘤药物,是治疗异位妊娠的首选药物,可以全身用药和局部用药(超声引导下给药)[4]。经阴道超声引导注射MTX或氯化钾(KCl)治疗宫颈HP[5],在过去的20年中应用最为普遍。宫内宫颈HP如无需保留宫腔内胚胎者,可考虑给予MTX,考虑到MTX可能对宫内孕囊有毒性和致畸风险,宫颈内孕囊注射的药物多为KCl、高渗糖。KCl为杀胚药物,但研究证实局部注射KCl极易导致妊娠部位大出血,且注射KCl对妊娠结局的影响尚不明确。Goldstein等[6]回顾性分析11例使用KCl注射液治疗的异位妊娠,其中6例 (55%) 失败转为手术治疗;国内陈圣福等[7]回顾性分析了用药物注射治疗HP患者病历资料,有两例患者分别注射了高渗糖和KCl,均发生了大出血。以上研究提示,选择药物保守治疗前要充分评估病情,权衡利弊,并将治疗的风险充分告知患者及家属,同时做好治疗失败的急救预案。

手术治疗:主要包括① 经阴道超声引导行宫颈孕囊抽吸、刮宫等。对于孕周较小的宫内宫颈HP,大多数情况可完整抽吸出胚芽,无需向孕囊内注射药物,手术时间短、操作简单,不良反应少,患者依从性较好,且临床预后良好。需注意宫颈部肌纤维组织含量少,在减胎穿刺过程中收缩差,出血风险高。在术前需充分做好应对出血的预案,手术结束时要仔细检查宫颈部位有无出血倾向并加强抗感染治疗。Bhairavi等[8]在超声引导下用17-G单腔卵母细胞抽吸针直接从宫颈穿刺位于宫颈管内的妊娠囊,抽吸羊水和滋养层组织。宫内孕囊一直发育至足月行剖宫产分娩。Terra等[2]报道在超声引导下在宫颈妊娠囊内注射KCl减胎,随后行宫颈搔刮术去除宫颈内妊娠组织,使宫内妊娠顺利进行。孕妇39周行剖宫产分娩一活婴,提示使用药物联合宫颈搔刮可能较单独使用药物治疗成功率增高。在操作过程中如果发生出血,可采用Foley球囊压迫或宫颈环扎。Tsakos等[9]在腹部超声引导下用刮匙抽吸宫颈管内孕囊后立刻发生了出血,使用Foley球囊压迫立即止血,并用Mercilene胶带缝合线进行宫颈环扎进一步止血并固定Foley球囊。整个孕期无异常出血,一直到38周剖宫产终止妊娠后移除Shirodkar缝合线。② 宫腔镜手术。宫腔镜下妊娠组织物电切术,主要适用于宫内宫颈HP、子宫瘢痕妊娠。宫腔镜手术具有手术时间短、损伤小、出血少等特点,还可确诊宫颈妊娠胚胎种植的部位,并可完整清除宫颈管内胚胎组织,较好地电凝止血,降低了术中、术后大出血及感染的风险。Rubattu等[10]在宫腔镜下使用3.5 mm双极钳凝固宫颈孕囊,术中术后出血少,术后复查超声宫内孕囊继续发育而宫颈内无妊娠组织残留,孕妇39周顺利分娩(未表明是否为剖宫产)。③ 激光消融术。为微创治疗新技术,通过自凝刀将射频治疗源精准地介入到宫颈妊娠部位,自动精确地控制消融功率、时间及范围,通过热效应使局部妊娠组织发生凝固、坏死后再行清宫术,去除坏死的妊娠组织。Sepúlveda等[11]首次在腹部超声引导下,使用二极管激光器对宫颈妊娠进行激光消融术,保留宫内妊娠,这种方法在可视化的同时尽量减少宫颈部操作,避免了对宫内妊娠的伤害,该患者最终在孕36周剖宫产获得1名健康婴儿。上述病例在减胎时均对宫颈孕囊的处理较为彻底,降低了后续妊娠过程中发生阴道出血的可能。查阅文献激光消融治疗宫内宫颈HP仅此1例,对存活胎儿的远期影响还需观察。

本例孕妇早孕未出现腹痛及阴道流血等症状,由常规阴道超声检查发现宫颈宫内HP。孕妇有生育要求,于是采取超声引导下经阴道穿刺宫颈内孕囊,抽吸出胚芽组织及卵黄囊,为避免难以控制的大出血而未进一步行宫颈管搔刮术。因此减胎后多次复查B超均提示宫颈管内孕囊持续存在。事实证明终止宫颈妊娠尤其要重视手术视野中子宫颈有无残留的妊娠组织。如果仍有坏死组织保留在子宫颈中,将会引起持续的出血,继而引发感染,导致严重的绒毛膜羊膜炎和产妇败血症,引起不良的妊娠结局。

本例孕妇宫内妊娠到足月后原本计划实施阴道分娩,却因突发大量阴道出血而急诊行剖宫产。剖宫产术中发现胎盘附着于子宫左侧壁,胎盘下缘远离宫颈内口,出血来源于宫颈管内。去除宫颈管内机化的妊娠组织后进行缝扎,最后通过宫腔球囊压迫成功止血。导致出血的原因,推测可能是由于减胎术时仅抽吸了卵黄囊及胚芽组织,而宫颈管内持续存在的胎盘绒毛组织具有侵蚀性,与宫颈管发生粘连甚至植入。由于宫颈部平滑肌纤维组织含量少,结缔组织含量多,一旦宫颈创面出血,开放的血管不能关闭止血,将危及孕产妇生命。关于分娩方式,目前查阅的文献中宫颈宫内HP最终均以剖宫产终止妊娠,考虑经阴道分娩有可能诱发大出血。

由于对宫内宫颈HP的处理经验不足,虽然为患者成功保留了宫内孕囊并妊娠至足月分娩一活婴,但患者围产期发生大出血并导致休克,所幸抢救及时才保住了生命。回顾以往文献,吸取经验教训,在今后此类宫内宫颈HP患者的治疗方案应个体化选择,根据孕囊大小选择合适的治疗方式:① 若孕囊较小的采用B超引导下抽吸宫颈管内妊娠组织,必要时局部进行宫腔镜下电凝术,彻底去除宫颈管内妊娠组织。② 孕囊较大者可采用超声引导下在宫颈妊娠囊内注射KCl减胎,减弱宫颈内胚胎活性以降低出血风险,然后再行抽吸术或者宫颈搔刮术去除宫颈内妊娠组织,同时做好使用 Foley球囊压迫止血,或进行宫颈环扎进一步止血等处理。这对医院相关治疗的硬件及软件提出了较高要求,也需要以母胎医学为中心的多学科团队为患者实施个性化治疗。