不同腹腔入路腹腔镜肾上腺肿瘤切除术对肾上腺肿瘤患者的影响

张智峰

（新乡市中心医院·新乡医学院第四临床学院 河南 新乡 453000）

肾上腺肿瘤（Adrenal tumors，AT）是泌尿系常见恶性肿瘤，发生率随着生活方式变化呈上升趋势，该病早期无特异性症状，确诊时多数患者已进展至中晚期，治疗难度较大[1-2]。手术是AT的主要治疗方案，传统开腹手术虽能切除病变组织，减轻病情，但创伤大，并发症风险高，影响术后恢复。随着微创技术发展，腹腔镜逐渐应用于AT 临床治疗，其能精确分离组织，创伤轻微，有助于缩短恢复进程，且有较高安全性[3-4]。为进一步提高腹腔镜手术疗效，手术入路的选择已成为临床研究的焦点。腹腔入路是腹腔镜手术常用入路，操作难度较低，病变组织清楚彻底；而后腹腔入路组织损伤轻，手术后恢复迅速[5]。临床对于何种入路是AT 患者实施腹腔镜手术最佳入路意见尚未统一。基于此，本研究选取100 例AT 患者分组研究，旨在分析后腹腔入路实施腹腔镜手术的临床优势，为患者治疗提供参考。现将内容报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为本院2019-01 至2022-01 实施腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的100 例AT 患者，根据手术入路分为研究组（51 例）、参照组（49 例）。研究组：男28 例，女23 例；平均年龄47.95±3.22岁；平均肿瘤大小34.55±6.83 mm；肿瘤类型：柯兴氏腺瘤17 例，醛固酮腺瘤31 例，其他3 例；肿瘤位置：左侧26 例，右侧25 例；体重指数（BMI）22.73±1.58 kg·m-2。参照组：男24 例，女25 例；年龄48.57±3.59 岁；肿瘤大小35.17±7.39 mm；肿瘤类型：柯兴氏腺瘤15 例，醛固酮腺瘤32 例，其他2 例；肿瘤位置：左侧22 例，右侧27 例；BMI 23.22±1.61 kg·m-2。两组基线资料均衡可比（P＞0.05）。纳入标准：符合《泌尿生殖系肿瘤外科学》[6]中AT 相关诊断，经彩超、CT 检查、病理检查结合临床症状确诊。均为单侧肿瘤且生命体征稳定；符合手术指征；BMI＜28 kg·m-2；无精神疾病或认知功能障碍；该研究经本院伦理委员会审核批准，患者及家属签署知情同意书。排除标准：麻醉禁忌症者；合并其他部位肿瘤者；既往前列腺手术史；心、肝、肾等重要脏器功能障碍者；合并免疫功能、凝血功能障碍者。

1.2 方法

患者均进行肾脏及肾上腺薄层CT 扫描，完成血常规、尿常规、凝血功能等相关检查；患者均进行气管插管实施全身麻醉，由同一组手术团队于无菌环境完成腹腔镜肾上腺肿瘤切除术。

研究组采用后腹腔入路，具体操作：患者取健卧位，于腋中线髂嵴上方2 cm 作切口，穿刺建立15 mmHg 气腹，退出穿刺针，置入腹腔镜，分别于第12 肋缘下腋前线、腋后线处行切口，置入操作器械；纵切腰背筋膜，游离肾周脂肪，分离肾周间隙显露肾脏上下级，肾脏推向下后方；腹腔镜下探查肾上腺肿瘤，采用血管夹钳处理肾上腺动静脉，超声刀切除肿瘤，止血清理腹腔，退出操作器械并进行清点，确认无误置入引流管，缝合切口。

参照组实施腹腔入路，具体操作：患侧垫高，于脐上缘行切口，穿刺同研究组建立15 mmHg 气腹，退出穿刺针，置入腹腔镜探查腹腔情况；分别于第12 肋缘下2 cm 锁骨中线处、患侧腋前线脐水平上方2 cm 作切口，置入相应操作器械；于结肠旁沟切开腹膜，分离肾周脂肪使肾脏暴露，游离肾上极，沿内侧探查肿瘤并以超声刀进行切除；肿瘤切除后术区止血、清理、操作器械、引流管、切口缝合均参照研究组。

术后患者均给予营养、抗感染、吸氧等干预；术后3 d 左右根据引流液颜色拔除引流管。

1.3 观察指标

1.3.1 围术期指标

包括手术时间、胃肠功能恢复时间、住院时间、术中出血量。

1.3.2 肾功能

术前、术后1 d、3 d 采集患者静脉血8 mL 与同期尿液1 试管，取4 mL 静脉血经离心处理，分离上层血清冷藏待测。采用肌氨酸氧化酶法测定血清肌酐（Serum creatinine，SCr）水平，试剂盒购自深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司；酶偶联速率法检测血清尿素氮（Blood urea nitrogen，BUN）水平，试剂盒购自广州市番禺区华鑫科技有限公司；以人工镜检测定尿红细胞（Urine red blood cell，URBC）。

1.3.3 并发症发生情况

包括切口感染、肠道损伤、肺部感染。

1.4 统计学方法

采用SPSS22.0 进行数据分析，经K-S 检验计量资料符合正态分布，以均数±标准差描述，采用t检验；计数资料以构成率或率描述，采用χ2检验。P＜0.05 有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期指标

两组均顺利完成腹腔镜手术，无中转开腹病例。研究组手术时间、胃肠功能恢复时间、住院时间短于参照组，术中出血量少于参照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组围术期指标比较（）

表1 两组围术期指标比较（）

注：与参照组比较，#P＜0.05。

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2.2 肾功能

术后1 d、3 d 两组BUN、SCr 与术前无显著差异，且组间比较无显著差异（P＞0.05）；术后1 d、3 d 两组URBC 较术前升高（P＜0.05），术后1 d 研究组URBC 高于参照组（P＜0.05）；术后3 d 两组尿RBC 无显著差异（P＞0.05）。见表2。

表2 两组肾功能比较（）

表2 两组肾功能比较（）

注：与术前比较，#P＞0.05，*P＜0.05；与参照组比较，aP＜0.05；bP＜0.05。

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2.3 并发症发生情况

参照组出现并发症切口感染2 例，肠道损伤5 例，肺部感染2 例，总发生率为18.37%（9/49）；研究组出现并发症切口感染1 例，肠道损伤1 例，肺部感染，总发生率为5.88%（3/51）；两组总发生率比较无显著差异（χ2＝3.689，P＝0.055）。

3 讨论

AT 发病机制复杂，临床认为与内分泌紊乱相关，该病以腹痛、心律失常、血压升高为主要表现，严重影响患者健康与生活[7]。近年来随着微创技术及医疗器械的发展，腹腔镜肾上腺切除术已取代传统开腹手术，成为临床治疗AT 的金标准[8]。腹腔入路和后腹腔入路是常用两种入路，均能取得满意的临床疗效。腹腔入路空间广阔、术野清晰，能同时处理两侧病变，但有研究显示[9]，腹腔入路实施手术操作复杂，易损伤腹腔脏器，肠道粘连、肠感染等发生风险较高。后腹腔入路经腹膜外腔隙实施手术，能减少腹腔脏器干扰，降低手术难度，为术后快速恢复创造环境，尤其适合腹腔组织粘连患者[10]。

本研究显示，研究组手术时间、胃肠功能恢复时间、住院时间短于参照组，术中出血量少于参照组，与兰海河等[11]研究基本一致，提示RLA治疗AT 患者能优化手术路径，降低手术难度，减少术中出血，更有利于术后恢复。分析原因认为：RLA对AT患者损伤更轻，能避免腹腔脏器损伤，加之术中出血较少，更有利于局部血液循环重建，从而缩短恢复进程。BUN、SCr 是肾功能代表性指标，血清BUN、SCr 水平与肾小球滤过功能损伤程度呈正相关。血尿是泌尿系统机械损伤的典型症状，URBC 能反映手术创伤对肾功能损伤程度[12]。本研究显示，术后两组血清BUN、SCr 均在正常范围变化，且组间比较无显著差异，提示两组入路实施手术均不会对患者肾脏造成实质性损害；而术后1 d、3 d 研究组URBC 高于参照组，原因可能在于后腹腔入路手术肾周筋膜打开更早，在游离肾周脂肪囊内找到肾上腺时间更长，极易造成肾脏机械性损伤；此外术前导尿管留置也会造成尿道、膀胱黏膜损伤，导致URBC 增多，但该术在同等环境实施，可排除导尿管对URBC 增多干扰，因此术后URBC 增多为术中机械损伤所致。本研究还显示，研究组并发症总发生率低于参照组，提示RLA 在提高手术安全性方面具有显著优势，但组间比较无显著差异，与本研究样本量较小有关。

综上所述，RLA 治疗AT 安全性较高，能优化手术路径，有助于恢复胃肠功能，促进胃肠功能恢复，临床值得推广应用。