肌骨超声对类风湿性指关节炎的病理特征及疾病严重程度的诊断价值分析

曾庆虎 贾艳艳 朱政言 焦秋玲

（郑州大学第一附属医院超声科，河南 郑州 450000）

类风湿性关节炎（Rheumatoid arthritis，RA）多表现为手、足等多关节的对称性、侵袭性关节炎，常累及关节外器官，导致关节畸形或关节功能障碍，是一种以关节滑膜炎性病变、周围大量血管生成为基础病理，以关节疼痛、酸胀、晨僵、活动受限等为主要临床表现的自身免疫炎性疾病。，也是导致残疾的重要原因之一[1-2]。RA 的早期诊断与治疗意义重大，但目前临床对疾病严重程度的评价缺乏量化指标。20 世纪初国外学者认为该病的治疗方法的选择应依据循证医学的证据，而类风湿性关节炎作为一种动态变化的病理现象，选择合适的影像学检测方法密切关注其病理特征，了解关节炎性病变程度，对准确评估患者关节损伤病情、评价疾病进展、制定治疗重点方案具有重要的意义[3]。近年来对RA 的治疗建立在精准的诊断之上，临床多采用影像学方式诊断，MRI虽具有一定准确度，但无法明确患者的骨质损伤程度，而X 射线对早期病理改变的诊断敏感度较低，存在明显局限性。因此，研究有效的诊断方式尽早确定RA 患者病情严重程度具有重要临床价值。随着现代医学设备的不断发展，已研发出肌骨超声（Musculoskeletal ultrasound，MSUS）等具有无创性、便携性、经济性等优点的检查技术，可实现实时动态观察。在RA 的早期诊断和病情进展中发挥重要作用，而彩色多普勒血流成像技术则可提供全方位血流信息，评估患者的滑膜炎症充血情况及血流异常变化[4]。基于此，本研究旨在探讨肌骨超声评价RA 的病理特征及疾病严重程度的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020 年1 月至2022 年6 月我院收治的90 名RA 患者（共113 个受累膝关节）的临床资料，其中男39 例，女51 例；平均年龄57.54±9.38 岁；RA 平均病程11.59±4.93 年。

纳入标准：符合RA 诊断标准[5]且经关节镜检查确诊；类风湿关节因子阳性；年龄18～80 岁；主要受累关节为膝关节。排除标准：合并全身感染性、其他风湿性或自身免疫性疾病；妊娠或哺乳期；先天性关节发育异常；近期有严重关节外伤；重要脏器功能障碍者或恶性肿瘤。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 MSUS 检查

采用LOGIQ E9 超声诊断仪（美国GE 公司），探头频率为7～15 MHz。患者取平卧位，屈曲膝关节30°～45°，于膝关节上方进行纵向和横向扫描，后屈曲膝关节90°～120°，采取相同的膝关节切面进行观察，并记录患者血流信号情况。

1.2.2 MRI 检查

采用uMR 780 3.0T 核磁共振扫描机，OPEN Baby24 通道线圈。设置重复时间3600 ms，回波时间50 ms，层间距0.6 mm，层厚4 mm，矩阵320×192，扫描10 min。患者取俯卧位，屈曲膝关节15°～30°，扫描左右膝关节，观察周围软组织、骨性关节面情况。

1.2.3 病情严重程度判定方法

根据28 关节活动性评分（28 Disease Activity Score，DAS28）[6]评估病情严重程度：＜2.6 分为缓解；2.6～3.1 分为轻度活动性；3.2～5.1 分为中度活动性；＞5.1 分为重度活动性。

根据评分结果将患者分为重度活动组、中度活动组、轻度活动组及缓解组。

1.3 观察指标

（1）以关节镜检查结果为“金标准”，比较MSUS 和MRI 对4 种RA 病理特征的诊断效能。灵敏度=真阳性人数/（真阳性人数+假阴性人数）×100%；特异度=真阴性人数/（真阴性人数+假阳性人数）×100%；准确率=真阳性人数+真阴性人数/总人数。（3）MSUS 征象、血流信号与疾病严重程度的相关性分析。MSUS 征象包括滑膜厚度、关节腔积液深度及骨侵蚀程度。骨侵蚀程度根据Hartung 标准，血流信号分级根据Su Kudlarek 标准[3]评估。

1.4 统计学方法

采用SPSS22.0 分析数据，计数资料以n（%）表示，采用χ2检验，计量资料用平均数±标准差（用）表示，多组整体比较采用单因素方差分析，每两组间采用独立样本t检验，一致性采用以Kappa系数评价，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MSUS 和MRI 诊断效能的比较

MSUS 和MRI 检查结果的比较见表1。90 例RA 患者经关节镜检查明确诊断为受累膝关节共113 个（62.78%），其中表现为滑膜增厚94 个（83.19%），关节积液98 个（86.73%），关节软骨退变83 个（73.45%），骨侵蚀63 个（55.75%）。MSUS 共检出受累膝关节101 个，准确度为89.38%，MSUS 对滑膜增厚、关节积液、关节软骨退变、骨侵蚀的检出率分别为85.11%、92.86%、81.93%、66.67%，敏感度分别为85.11%、92.86%、81.93%、66.67%，特异度分别为96.51%、92.68%、90.72%、91.45%，准确率分别为90.56%、92.78%、86.67%、82.78%，Kappa值分别为0.812、0.855、0.730、0.606；MRI 共检出受累膝关节100 个，准确度为88.50%，MRI 对滑膜增厚、关节积液、关节软骨退变、骨侵蚀的检出率分别为82.98%、79.59%、77.12%、69.84%；敏感度分别为82.98%、79.59%、85.87%、69.84%，特异度分别为88.89%、95.12%、87.63%、82.78%，准确率分别为85.87%、86.67%、82.78%、81.11%，Kappa值分别为0.718、0.735、0.651、0.579。两种检查方式在滑膜增厚、关节软骨退变、骨侵蚀的检出率比较差异均无统计学意义（P＞0.05），MSUS 对关节积液的检出率高于MRI（χ2=7.259，P=0.007），两种检查方式对4 种RA 病理特征的诊断敏感度、特异度、准确率、Kappa值均较高。

表1 MSUS 和MRI 检查结果比较（n）

表2 不同病情严重程度MSUS 征象的比较（）

表2 不同病情严重程度MSUS 征象的比较（）

注：与重度活动组比较，△P＜0.05；与中度活动组比较，#P＜0.05；与轻度活动组比较，*P＜0.05。

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2.2 不同严重程度MSUS 征象的比较

四组滑膜厚度、关节腔积液深度、骨侵蚀程度评分比较有统计学意义（P＜0.05），其中重度活动组＞中度活动期＞轻度活动组＞缓解组，组间比较均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 不同病情严重程度血流信号的比较（n(%)）

2.3 不同严重程度血流信号的比较

四组血流信号分级比较有统计学意义（P＜0.05），其中重度活动组＞中度活动期＞轻度活动组＞缓解组，组间比较均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

3 讨论

临床多采用影像学方式诊断RA，MRI 虽具有一定准确度，但无法明确患者的骨质损伤程度，而X 射线对早期病理改变的诊断敏感度较低，存在明显局限性[7]。

MSUS 和MRI 是临床诊断RA 的常见影像学辅助检查方式，MRI 可通过不同序列显示关节和软骨变化，可准确诊断RA 的早期病理变化，但MRI 丰富的彩色信号可能会对成像过程造成干扰，出现漏诊现象，且MRI 价格昂贵，限制其大规模应用[8]。而MSUS 操作简单，成像迅速，对浅表肌肉组织的检查分辨率较高，细节展现良好，且能重复、实时动态观察，在诊断浅表部位关节疾病的应用效果良好[9-10]。

本研究结果显示，两种检查方式在滑膜增厚、关节软骨退变、骨侵蚀的检出率比较差异均无统计学意义，且MSUS 和MRI 诊断RA 的敏感度、特异度、准确率、Kappa值均较高。说明MSUS和MRI 对RA 均具有较高诊断价值，且MSUS 对关节积液的诊断更具优势。

滑膜增生是RA 患者最为常见的病理表现，大量炎性细胞在滑膜浸润，滑膜肿胀充血，导致关节功能障碍[11-12]。MSUS 可直观判断是否存在滑膜增厚、关节积液、关节软骨退变、骨侵蚀等病变，同时彩色多普勒血流成像能对局部血流进行分析[13-14]。本文研究发现，RA 病情严重程度与滑膜厚度、骨侵蚀程度评分及血流信号分级均呈正相关，表明随着RA 活动性增加，滑膜厚度、骨侵蚀程度评分及血流信号分级亦不断增加。

本研究结果显示，不同活动性关节腔积液深度比较，重度活动组＞中度活动期＞轻度活动组＞缓解组，组间比较均有统计学意义，但RA 活动性与关节腔积液深度不存在相关性。分析原因为，随着滑膜的不断充血增厚，毛细血管间隙通透性增加，浆液不断渗透，进入关节腔形成关节腔积液，导致关节腔积液增多[15-16]。

综上所述，MSUS 对RA 的诊断价值较高，尤其对关节积液的诊断价值高于MRI，且RA 患者膝关节活动性与滑膜厚度、骨侵蚀程度评分及血流信号分级呈正相关，与关节腔积液深度关系不大，因此可通过MSUS 检测滑膜厚度、骨侵蚀程度评分及血流信号综合观察患者病情严重程度。