超声引导下前锯肌平面阻滞联合全身麻醉对乳腺癌改良根治术患者的临床效果分析

王莉

（河南科技大学第一附属医院疼痛科，河南 洛阳 471000）

2018 年研究显示，乳腺癌发病率位于我国女性恶性肿瘤首位，而乳腺癌改良根治术（Modified radical mastectomy，MRM）是治疗乳腺癌的主要方法，但其术后常伴随剧烈疼痛感，且有25%～60%的急性疼痛进展为慢性疼痛，影响患者的生理及心理，不利于后续康复进程[1]。既往多采用自控静脉镇痛泵，但其因大量使用阿片类药物，不良反应较多[2]。超声引导下前锯肌平面阻滞（Serratus anterior plane block，SAPB）是近年来新兴的区域阻滞技术，对于前外侧胸壁具有较好的镇痛作用，已被用于开腹手术后镇痛等[3]。近年来，有学者将SAPB 用于MRM 中，发现其能有效阻断切口部位的痛觉传导，有助于减轻患者早期术后疼痛[4,5]。本研究旨在探讨SAPB 联合全麻对MRM 患者术后疼痛的影响，以期为改善患者围术期恢复质量提供数据资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020 年6 月～2022 年6 月本院收治的86 例拟择期进行MRM 的患者作为研究对象，按照随机数值表法，分为观察组和对照组，各43 例。纳入标准：经病理检查确诊为单侧乳腺癌；首次接受单侧MRM 治疗；年龄18～65 周岁；美国麻醉师协会（American society of anesthesiologists，ASA）分级I～Ⅱ级；身体质量指数（Body Mass Index，BMI）18～26 kg·m-2。排除标准：近期有镇痛药物应用史者；合并慢性疼痛疾病、神经系统疾病者；合并严重肝、肾、心等重要脏器功能不全者；合并精神疾患者；配合度差者；伴神经阻滞禁忌证者；有麻醉药物过敏史者；有酗酒及药物成瘾史者。其中对照组患者年龄34～63 岁，平均48.37±7.16 岁；BMI 18.43～25.01 kg·m-2，平均BMI 23.06±1.45 kg·m-2；ASA 分级：I级30 例，Ⅱ级13 例。观察组患者年龄35～64 岁，平均年龄 49.19±7.05岁；BMI 18.28～24.97 kg·m-2，平均BMI 22.91±1.44 kg·m-2；ASA 分级：I级29 例，Ⅱ级14 例。两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会通过，患者了解并自愿同意参与，且签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者术前常规禁饮、禁食，入室后建立静脉通路，动态监测心率、血氧等生命指标。

对照组采取单纯全身麻醉。麻醉诱导：咪达唑仑（规格：3 mL:15 mg，江苏九旭药业有限公司，国药准字号：H20153019）0.1 mg·kg-1，丙泊酚（规格：10 mL:0.1 g，西安力邦制药有限公司，国药准字号：H20123318）1 mg·kg-1，苯磺顺阿曲库铵（规格：10mg，江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字号：H20060869）0.2 mg·kg-1，芬太尼（规格：2 mL:0.1 g，宜昌人福药业有限责任公司，国药准字号：H42022076）0.2 mg，静脉注射。诱导3～5 min 后气管插管。麻醉维持：吸入1.5%～2.0%七氟烷（规格：10 mL，上海恒瑞医药有限公司，国药准字号：H20173007）；静脉注射苯磺顺阿曲库铵0.1 mg·kg-1·h-1；间断注射芬太尼0.1 mg，60 min·次-1。维持术中血压基本正常，脑电双频谱指数（Bispectrial index，BIS）为45～55。

观察组采用SAPB 联合全麻。先进行SAPB，选择腋中线第五肋间进行穿刺，消毒铺巾后，放置超声探头（迈瑞 te7s I12-3Rcs 线阵探头），经超声引导下，应用22G 穿刺针由前上向后下进针至额前锯肌处，予 0.375%罗哌卡因（规格：10mL:75mg，河北一品制药股份有限公司，国药准字号：H20113463）试验剂量2 mL，超声见液性暗区、回抽无血后，注射0.5%罗哌卡因15 mL。全身麻醉及术后镇痛方式同对照组。

1.3 观察指标

1.3.1 术后疼痛评估

于患者术后2、6、12、24 h 时用视觉模拟评分法（Visual analogue scale，VAS）评估患者的疼痛情况，总分0～10 分，分值越低提示疼痛越轻[6]。

1.3.2 疼痛介质

于患者术前、术后24 h 时采集外周静脉血3 mL，3500 rpm 离心10 min 取上清液，采用贝克曼库尔特AU5800 全自动生化分析仪检测血清神经肽Y（Neuropeptide Y，NPY）和P 物质（Substance P，SP）水平。

1.3.3 炎症指标

于患者术前、术后24 h 时采集外周静脉血3 mL，3500 rpm 离心10 min 取上清液，采用酶联免疫吸附法检测血清肿瘤坏死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素-1β（Interleukin-1β，IL-1β）水平。

1.3.4 不良反应情况

记录术后3 d 内不良反应情况：记录恶心、呕吐、呼吸抑制发生率。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析。计数资料以例数（%）表示，采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（）表示，组间及组内两时间点比较分别采用两样本独立t检验、配对t检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术后VAS 评分情况比较

术后2、6、12、24 h 时，观察组患者的VAS评分均明显低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 术后VAS 评分情况比较（，分，n=43）

表1 术后VAS 评分情况比较（，分，n=43）

注：与对照组相比，*P＜0.05。

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2.2 两组疼痛介质水平比较

术后24 h，两组患者的NPY、SP 水平均明显高于术前，但观察组的NPY、SP 水平均低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组疼痛介质水平比较（，n=43）

注：与治疗前相比，aP＜0.05；与对照组相比，*P＜0.05。

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2.3 治疗前后炎症指标比较

术后24 h，两组患者血清TNF-α、IL-1β 水平均明显高于术前，但观察组的炎症指标均低于对照组同期（P＜0.05）。见表3。

表3 治疗前后炎症指标比较（，n=43）

表3 治疗前后炎症指标比较（，n=43）

注：与治疗前相比，aP＜0.05；与对照组相比，*P＜0.05。

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2.4 术后不良反应情况比较

术后3 d 内，观察组呕吐、呼吸抑制、恶心发生率分别为2.33%（1/43）、2.33%（1/43）、34.88%（15/43），对照组为9.30%（4/43）、4.65%（2/43）、58.14%（25/43），两组呕吐、呼吸抑制发生率无明显差异（P＞0.05），但观察组的恶心发生率明显低于对照组（P＜0.05）。

3 讨论

尽管MRM 能够清扫淋巴结，对病灶进行彻底清除，但该术式的操作会导致牵拉范围较大、创伤程度较重等，因而患者术后多需承受剧烈疼痛，其中有25%～60%左右的患者可迁延为慢性疼痛，不仅不利于机体功能的恢复，还会给患者带来较大的心理负担[7]。近年来，国内外学者发现局部神经阻滞用于术后镇痛中效果较优[8,9]。其中，SAPB 属于胸壁阻滞，其主要是将麻醉药物注入前锯肌、背阔肌间隙内，从而实现对T2～T3 感觉平面肋间神经外侧皮支的阻滞，达到镇痛的目的[10,11]。本研究结果显示，与接受单纯全麻的患者相比，采取SAPB 联合全身麻醉方案患者，其在术后2、6、12、24 h 时的VAS 评分明显更低，提示SAPB 联合全身麻醉方案的镇痛效果更优，对患者术后疼痛的控制更佳，改善了镇痛的程度和持续时间，与既往研究类似[12]。分析可能是由于SAPB 联合全身麻醉方案能够有限减少手术刺激向中枢的传导，进而阻断了切口部位的痛觉传导，缓解手术刺激所致急性疼痛[13]。陈宇等研究发现，SAPB 用于乳腺癌患者术后镇痛，具有良好的效果，能够减少术中、术后阿片类药物用量，与本研究结果具有一致性[14]。NPY 是重要的神经递质，SP 具有传递信息、调节免疫反应的作用，两者均可介导痛觉信号的传导[15]。进一步发现，两组患者术后24 h 的NPY、SP 水平均显著高于术前，但观察组术后24 h 的NPY、SP 水平均低于对照组同期，证实SAPB 联合全身麻醉方案能通过有效抑制疼痛介质的分泌来改善术后疼痛情况。

在临床治疗中，术中操作会给患者机体带来较大创伤，加之术后持续存在的切口疼痛会使患者在围术期经历生理、心理双重应激反应，易引发体内的炎症反应过度激活[15]。TNF-α 由活化的巨噬细胞分泌，参与机体炎症与免疫应答的调节，还能刺激白细胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）等细胞因子分泌，加重炎症反应[16]。IL-1β 可诱导黏附分子的表达，介导单核、中性粒细胞浸润及聚集，TNF-α 及IL-1β 表达增加会改变受损神经元兴奋性，加重切口疼痛情况[17]。本研究结果显示，两组患者术后24 h 的血清TNF-α、IL-1β 水平均显著高于术前，但观察组术后24 h 的炎症指标均低于对照组同期，提示SAPB 联合全身麻醉方案更有利于降低MRM 患者术后炎症指标水平，这可能是该方案发挥更优术后镇痛效果的机制之一，此外，本研究发现，SAPB 联合全身麻醉方案能降低患者术后恶心的发生率，与国内学者类似[18]。提示SAPB 联合全身麻醉对于降低术后不良反应发生风险具有积极意义，这主要是由于SAPB 能降低患者镇痛阈值，减少阿片类药物使用，进而减少不良反应发生情况。

综上所述，相较于单纯全麻而言，SAPB 联合全身麻醉方案更有利于降低MRM 患者术后炎症指标水平，镇痛效果更优，并能减少术后不良反应发生风险。