基于三级妇幼绩效考核的住院病案首页数据质量分析

杨绪娜

泰安市妇幼保健院质管科，山东泰安 271000

住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精练汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要[1]。结合公立医院绩效考核方案，将病案首页质量和电子病历应用功能水平评价纳入考核，并提出具体要求[2]。医院需认真完成住院病案首页数据填报及上传工作[3]。2021 年国家卫生健康委下发住院病案首页质量客观质量指标，包括住院病案首页24 h 内完成率、住院病案首页主要诊断及编码填写正确率、住院病案首页主要手术及编码填写正确率[4]。因此重视住院病案首页的质量将是病案室乃至医院管理的重点工作[5]。本研究以2020 年8 月—2021 年12月泰安市妇幼保健院出院患者病案16 000 份为研究对象，进行全面质量控制检查，统计分析医院病案首页存在缺陷，探讨相应改进办法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在本院病案质量管理与分析系统软件中抽取全部32 000 出院病案，根据出院科别（儿内科、成人内科、儿外科、五官科、妇科、产科、生殖健康科）不同，按照50%的比例随机抽取16 000 份进行回顾性首页检查质控分析，所抽取的病案中包括儿内科7 440 份、成人内科456 份、儿外科3 489 份、五官科572 份、妇科899 份、产科2 979 份、生 殖 健康科165 份。

1.2 方法

由分管院长牵头，医务科组织，病案科专业质控人员、编码人员及临床科室高级职称人员成立专项质控小组，质控标准按照《山东省病历书写与管理基本规范（2020 年版）》住院病案首页数据质量评价标准和《泰安市妇幼保健院病案首页管理办法》中的具体要求，对所抽取住院病案首页的患者基本信息、诊疗信息、过程信息、费用信息等内容进行质控，应用Excel 2007 软件汇总缺陷病案，计算缺陷率，分析缺陷原因，寻找解决办法。

2 结果

2.1 病案首页缺陷类型情况

16 000 份病案首页出现问题病案1 722 份，问题病案出现率10.76%；缺陷总频数为1 926 次；诊疗信息缺陷982 次，占半数以上，其次主要为住院基本信息缺陷，占比34.99%；过程信息和费用信息缺陷相对占比较少，见表1。

表1 病案首页缺陷类型情况汇总

2.2 住院基本信息缺陷情况

分析住院基本信息缺陷674次，地址栏空项占比达67.06%，包括出生地、籍贯、现住址、户口地址、工作单位及联系人地址空项；新生儿住院患儿出生体质量未填写、住院患者婚姻方式错误、联系人为患者本人错误这3 项缺陷占比相差不大，总占比约30%；经系统校验证件号码错误最少，占比3.71%，见表2。

表2 住院基本信息缺陷情况汇总

2.3 过程信息缺陷情况

分析住院患者过程信息错误191 次，转科缺陷包括转科漏填或误填占50.78%为最多出现问题，见表3。

表3 过程信息缺陷情况汇总

2.4 诊疗信息缺陷情况

分析住院诊疗信息缺陷982 次，92.77%的缺陷来自于诊断相关问题，其中包括40.94%的出院主要诊断和主要手术选择错误，36.86%的其他诊断和其他手术填写不全。除诊断相关缺陷外损伤中毒诊断未填写病因和其他缺陷只占7.23%，见表4。

表4 诊疗信息缺陷情况汇总

2.5 费用缺陷情况

分析住院患者费用信息缺陷79 次，分析缺陷原因均为费用信息内容存在逻辑性矛盾，见表5。

表5 费用缺陷情况汇总

2.6 问题病案按照科别分布情况

分析问题病案1 722 份，问题病案多数出现在手术科室（包括儿外科、五官科、妇科、产科、生殖健康科、成人外科），占3/4 以上，可知手术科室是出现问题病案的主要科室，见表6。

表6 问题病案按照科别分布情况汇总

3 讨论

病案首页包括患者个人、诊疗和手术信息等，从某种程度上能反映出一所医院医疗质量的高低[6]，加强病案首页规范化、完整化书写尤为重要。专项质控小组讨论原因，找寻办法：（1）基本信息缺陷：考虑住院处责任心不强、业务水平有限、信息化支持不足。病案科协调绩效办，将此纳入住院处绩效考核，奖惩到人；新生儿患儿不填写出生体质量的问题主要集中在非新生儿科[7-8]，对于该类问题，协调信息科设置逻辑强制规则，新生儿患儿不填写出生体质量无法保存。（2）过程信息和诊疗信息缺陷：考虑临床医师临床不重视、编码知识不了解、编码人员专业技术水平有限及工作量大、信息化不足、医院质控不完善等。病案科作出应对：①加强培训，传达首页填写标准，针对临床科室常见缺陷进行培训考核，考核不合格者继续培训，直至熟练掌握；科室内部利用业余时间进行针对性学习，达到增强临床医师工作责任心和对病案书写的重视程度，使其能够规范、完整地填写病案首页的目的[9-10]。②部分编码人员因临床知识缺乏，对疾病发生演变不了解，导致编码不能准确反映治疗过程，故编码人员除学习专业编码知识外也要加强临床知识的学习。③完善专项质控流程。建立院科两级负责制度，科室配备主治以上专项质控医生。强化病案质控流程，患者出院后24 h 内管床医师完成首页填写，提交医疗组长。医疗组长质控后提交本科室病案首页质控专员，然后电子归档病案科。病案科质控人员进行全部质控，结果反馈给科主任，再由临床医师重填。疑难特殊病例可电话联系，必要时提交病案科首页专项质控小组讨论，将住院病案首页质控时间前移[11]。病案科专业质控人员对其进行解惑释疑[12]。④加强信息化建设，协调信息科把病案系统与医嘱系统对接，有转科医嘱，按照科别提取到病案首页中，实现医院系统信息共享。设置病案首页完整性、逻辑性（病案首页中项目与患者情况之间的逻辑关系正确[13]）、规范性校验，做到实时质控，有效降低临床医师出错率。⑤加强编码人员培养，特别是高学历或经验丰富的专业技术人员，加强编码人才梯队建设。⑥增加编码质量奖惩机制，编码人员合理分配时间，不出现集中编码的情况，编码质控小组及时针对疑难编码讨论并反馈临床科室。（3）费用缺陷方面：考虑财务科费用归属有误、临床科室退费操作不规范。病案科、财务科重新梳理费用归属，确保每笔费用类别准确；信息科按照数据接口标准及时上传数据，确保费用对接正确；主管护师掌握护士工作站操作，做好费用核对。（4）手术科室是出现问题病案的主要科室，加强手术科室管理势在必行。为了降低缺陷病案首页出现率，医院病案管理委员将病案首页质控结果进行月度考核，责任追究到个人，逐级落实住院病案首页考核[14]。暂定病案首页满分5分，出现1 个问题，扣0.5 分，累计扣分，扣完为止，将此简单的计数办法作为科室绩效考核、奖金分配、评先树优的凭证。

综上所述，在妇幼绩效考核大背景下，医院应加强对住院信息登记人员、临床医师、病案质控及编码人员工作水平和综合素质的培训和管理，进一步增强其工作责任心和积极性，有计划地进行人才梯队建设，和医院绩效挂钩，保证病案首页质量的提高。