医护一体化运行病历管理在泌尿外科中的效果

王明川，廖敏，张立冬，李永前

重庆市开州区人民医院泌尿外科，重庆 401400

病历属于医务人员对患者实施诊疗期间书写的一种法律文件，病历质量也是对医疗质量进行衡量的重要指标之一。实施病历质量检查工作，及时发现在日常实施中的问题并且对所有问题进行纠正，能够对医疗安全当中的隐患进行有效控制。伴随着我国社会的发展以及法制的进一步完善，人们内心的法律意识也得到了显著的增强，病历监测的质量水平也呈现着逐日提升的趋势，是对医疗安全进行有效保障的重要措施[1]。医护一体化是医生和护士之间极具可靠性的一种共同进行参与的过程，在这一过程中，医护之间都能够对各自所作出的行为和职责进行认可和接受[2]。随着人们维权意识以及法律观念的强化，再加上较多的运行病历都是由规培、进修以及实习的医生进行书写，难以保证其书写的质量，所以，全面监控运行病历质量在降低科室之中医疗安全隐患以及提升医疗质量有着非常重要的意义[3]。基于此，本研究选取2018 年1 月—2020 年1 月在重庆市开州区人民医院泌尿外科工作的28 名医护人员为研究对象，对医护一体化运行病历管理在泌尿外科中的效果情况实施深入性探析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月—2020 年1 月在本院泌尿外科工作的28 名医护人员为研究对象，2018 年1 月—2019 年1 月实施常规性的病历管理措施，选择病历70 份；2019 年2 月—2020 年1 月实施医护一体化运行病历管理措施，选择病历70 份。所有医护人员中，男9 名，女19 名；年龄为50 岁1 名，33～49 岁12名，25～32 岁15 名。

1.2 方法

对照组采用常规性的病历管理模式，医护人员日常对患者病历实施及时的整理，按时进行记录，由医疗组长对组别当中患者的运行病历质量实施监控以及管理。研究组采用医护一体化运行病历管理模式，主要的方法是：对科室内所有的医护人员实施统一的规范化培训，让科室的医护人员都能更为重视病历的书写质量，对病历书写规范进行掌握，在完成培训之后需要对所有的医护人员进行考核，考核成绩和医护人员的绩效以及业务学习成绩相挂钩。以每周当中科室的病历自查结果作为依据，对于有缺陷病历情况的医护人员需要对其实施再次的规范化培训，科室内还需要进一步深入强调医护人员之间的全方位深度合作，进一步对彼此之间的相互监督以及沟通协作，让医生和护理人员都能够及时发现以及修改可能存在的问题。科室当中需要创建病历专项管理团队，不定期对患者的运行病历进行抽查，每次抽查的例数为70 例。医护人员需要进一步对患者以及患者家属实施知情同意权的宣传教育，同时需要帮助患者以及患者家属对知情同意书的具体内容进行了解，提高医护人员和患者之间的沟通交流，降低患者出现书写缺陷的概率[4-5]。

1.3 观察指标

对医护一体化运行病历管理前后医护人员的各项患者病历指标评分、医护人员考核总合格率情况、病历差错发生率以及医护人员的满意程度实施比较。①实施管理前后医护人员的各项患者病历指标评分：科室自制泌尿外科运行病历质量评分表，所评估的项目有医嘱执行单（20 分）、体温单（10分）、患者护理记录（30 分）、手术护理记录（20 分）及专科护理（20 分），依据实际情况进行评分，总分100 分，分数越高代表患者的病历具体情况越佳。②医护人员考核总合格率情况：采取科室自制的病历书写规范考核试卷对实施管理前后的病历书写规范性进行评估，成绩满分为100 分，分数＞85 分为优；分数在71～85 分为良；分数在60～70 分为合格；分数＜60 分为不合格。总合格率=优率+良率+合格率。③病历差错概率：分别在实施前后选择70 例患者病历进行研究，对其病历差错的发生概率情况进行统计对比。④实施管理前后医护人员对病历管理模式的满意程度对比：应用科室自行拟定的满意度调查表评价医护人员对病历管理模式的满意程度，让医护人员对病历管理措施的满意度调查表进行有效的填写，调查表具备较强的科学性，信效度检验情况良好，量表中共计有20 个项目，整个量表的总分为100 分，分数＞80 分说明医护人员极为满意，分数在60～80 分说明医护人员比较满意，分数＜60 分说明医护人员不满意。总满意度=极为满意度+比较满意度。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据，计量资料符合正态分布，以（±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以频数和百分率（%）表示，组间差异比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实施管理前后医护人员的患者病历指标评分情况对比

实施前医护人员的各项患者病历指标评分均低于实施后，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 实施管理前后医护人员的患者病历指标评分情况对比［(±s)，分］

表1 实施管理前后医护人员的患者病历指标评分情况对比［(±s)，分］

时间实施前（n=28）实施后（n=28）t 值P 值体温单7.01±0.53 9.04±0.82 3.402＜0.001医嘱执行单17.64±0.41 18.69±0.55 2.601 0.037手术护理记录12.02±0.56 14.57±0.64 2.792 0.023患者护理记录17.06±0.45 19.17±0.55 2.711 0.026专科护理12.03±0.23 14.08±0.33 2.757 0.024

2.2 实施管理前后医护人员的考核总合格率情况对比

实施前医护人员的考核总合格率低于实施后，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 实施管理前后医护人员的考核总合格率情况对比［n（%）］

2.3 实施管理前后患者的病历差错概率对比

实施前患者发生病历差错的概率高于实施后，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 实施管理前后患者的病历差错概率对比

2.4 实施管理前后医护人员对病历管理模式的满意程度对比

实施前医护人员对病历管理模式的满意程度低于实施后，差异有统计学意义（P＜0.05）。表4。

表4 实施管理前后医护人员对病历管理模式的满意程度对比［n（%）］

3 讨论

病历是对医疗活动的记录，是对医患纠纷进行处理的一大重要依据，病历有着较高的法律效用，是对法律责任进行判断的关键，病历能够充分体现医疗质量，是医疗安全的重要保证[6-7]。泌尿外科当中医护人员大部分的时间都忙于进行手术和门诊，在运行病历审核中有着一定的缺陷。依据以往的调查结果发现[8]，规培、实习以及进修的医生和护理人员对病历书写重要性缺乏一定的认识，是病历出现缺陷比较高的主要原因。在科室当中严格监控运行病历的质量，可以对运行病历发生缺陷的出现概率进行降低。伴随着人们心中法律意识的提升以及各项法令的颁布以及实施，医疗过失记录的重要程度越来越高。医疗纠纷认定属于重要档案之一，在医疗纠纷诉讼当中有着极为重要的意义，属于医疗机构外科科室日常工作期间的重要依据[9-10]。

在医护一体化运行病历管理模式当中，医师和护士之间可以实现积极的合作，能够对传统化的护理模式进行改善，所采取的医师下达医嘱、护士进行执行的平行化工作模式，可以让科室中的医师以及护士间呈现为并列互补的新型模式[11]。医护之间实施互查，如果运行病历书写内容当中存在错误可以及时提醒对方予以改正，进而起到提升运行病历质量的重要效果。医护一体化运行病历管理可以对泌尿外科当中运行病历所存在的管理问题进行发现，及时对所存在的缺陷进行纠正，能够有效降低医疗安全风险情况[12]。在科室内进行医护一体化运行病历管理模式极有必要，强化医院内泌尿外科运行病历管理实施力度，能够对医患的合法权益进行保护。对泌尿外科内运行病历质量进行提升往往需要科室当中所有参与人员的努力，同时需要制订出合理化的管理制度[13]。医护一体化运行病历管理模式能够对医务人员在病历管理工作当中的参与积极性进行有效提升，及时对手术病历进行反馈并且及时督促其进行整改，创建手术病理检查结果库，同时还能够为手术病历质量管理部门提供支持力更高的数据支持[14]。医护一体化运行病历管理模式能够显著减少缺陷，对病案作业期间的质量进行提升，实现医疗之间的交流以及合作，对医疗质量水平进行提升，切实保证医疗安全[15]。本研究结果显示：实施前医护人员的各项患者病历指标评分均低于实施后（P＜0.05）；实施前医护人员的考核总合格率低于实施后（P＜0.05）；实施前患者的病历差错概率高于实施后（P＜0.05）；实施前医护人员对病历管理模式的满意程度低于实施后（P＜0.05）。采取医护一体化运行病历管理模式可以减少缺陷，提升病案操作的整体质量，大大推动医疗协作和医疗沟通力度，提升医疗质量，降低病历差错率，保证医疗安全度。

综上所述，在泌尿外科中实施医护一体化运行病历管理模式可以显著提升运行病历质量，推动医患之间的沟通，显著降低病历差错概率，提升医护人员对病历管理模式的满意程度。