杭州市某妇产科医院医疗资质授权管理现状及未来探索研究

甘露，江圣洁，张月琴

杭州市妇产科医院医务部，浙江杭州 310008

医疗资质授权管理是保障医疗质量及患者安全的重要管理方法之一，如何合理授权既关乎员工个人职业发展又关系患者生命安全，同时也是提高临床服务质量的关键点。提供医疗行为的主体是医务人员，由于医疗行为具有高知识密集性和复杂性，医务人员的资质管理更复杂[1-2]。同时由于医疗服务的不可逆性，授予医疗服务主体以权利需要严格、反复论证。因此，医师授权管理具有以下特点：明确授权、视能授权、完整授权、动态授权[3]。在政府部门、学术机构以及医疗机构的共同努力下，目前我国各医疗机构已逐步建立起具有中国特色的医疗人员资质管理体系，实现专项资质专项管理[4]，然而我国医疗机构在资质授权管理的参考标准上缺乏可以借鉴的标准和规范，医疗资质的授权管理仍有很多不足[5-6]。目前各医疗机构承担了医疗技术的准入及资质授权的主要责任，然而医疗授权对象不仅仅是医师，应包含所有从事医疗活动的人员，如护理人员、医疗技术人员等，如何在新医疗形势下做好相关管理工作值得各医疗机构探索与研究。本研究通过介绍杭州市某妇产科专科医院医疗资质授权管理的情况，分析存在的问题，从而对未来医疗资质授权管理提出新的设想及建议。

1 本院医疗资质授权管理体系搭建情况介绍

杭州市某妇产科医院是一家集医疗、保健、教学、科研于一体的三级甲等妇产科专科医院，2014年11 月正式启用，2016 年通过了JCI 评审，本院的资质授权管理体系是根据第五版JCI 评审标准构建的，包括资质的分类、授权流程、监督管理等，其中员工资格和教育（SQE）章节在评审时获得了评审专家的一致认可和高度评价。2020 年本院顺利通过了浙江省第四周期三级甲等妇产科专科医院的等级评审，结合等级评审条例，医院在医疗资质授权管理方面做了进一步的细化和调整，主要包括以下4 方面：①全面梳理医疗人员资质授权条目，达到授权项目全覆盖；②健全科级授权及院级授权相关管理条例，使授权流程标准化；③进一步关注手术、麻醉等高风险技术操作的授权准入并加强监管及动态管理；④根据妇产科专科特色建立特殊授权板块，如母婴保健专项授权、分娩镇痛专项授权等。

2 本院医疗资质授权体系工作流程介绍

根据国家《医疗技术临床应用管理办法》《医疗技术临床应用管理办法实施细则》等相关管理条例，医院制订了《医疗技术临床应用管理制度》《医疗人员资质授权制度》《医疗新技术准入制度》《医疗人员资质审核制度》《护士资质管理制度》等医疗资质授权管理相关制度，并通过组建委员会的形式进行管理。医院医疗技术临床应用管理委员会主要负责医疗技术的审批和评价、临床质量与安全管理委员会负责审核医疗技术的临床应用管理及人员的资质准入、护理质量与安全管理委员会负责护理人员专项资质的审核及授权，医学伦理委员会负责新技术新项目及临床科研项目的可行性、安全性及科学性的审批，医疗资质管理体系构架，见图1。

图1 杭州市某妇产科医院医疗资质管理体系构架

由于医疗活动的特殊性，从事医疗活动的人员主要分为3 类：执业医师、执业护士和医疗技术人员。为全面管理以上3 类人员的医疗资质，医院根据人员的执业特点共划分3 类医疗资质，包括执业准入、专项资质和手术资质，每类资质再根据资质特点进一步细分，共设置634 项医疗资质。执业准入资质主要是根据人员类别设置的基本执业信息和一般可执行项目。专项资质分为上级卫生行政部门或学术组织培训合格的授权项目和院内培训考核合格的授权项目，其中院内培训考核合格的授权项目为医院结合医疗业务开展的情况所设置，细分为院级授权操作项目和科级授权操作项目，管理部门根据实际情况定期维护更新，妇产科专科特色资质项目如：助产士资质、分娩陪伴资质、抚触资质等均在该目录内体现。手术资质是3 类资质中最为复杂的一类，也是医院资质项目中最多的一类，共计541 项。为全面做好手术分级授权管理工作，目前本院各科室的手术操作目录为各手术科室根据DRGs 手术分级目录及临床实际业务开展情况而制订，各科室将手术操作目录分为Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类和Ⅳ类，在此基础上再将部分Ⅲ类、Ⅳ类手术进一步分级，如：ⅢA 级、ⅢB 级、ⅢC 级等，从而对手术医生开展更细致的分类分级别授权管理。针对部分DRGs 目录库内未包含的手术操作项目科室梳理评估后制订科室专项操作目录，按手术要求同等管理。目前本院所涉及的手术科室及手术操作项目有：产科108 项，妇科245 项，生殖中心16 项，乳腺外科63 项，美容外科71 项，男外科31 项，产前诊断（筛查）7 项。医疗资质授权的分类及明细，见图2。

图2 杭州市某妇产科医院医疗资质授权分类及明细

医院以内部办公网络为平台，建立医疗资质管理平台，所有在院职工均可输入“姓名”或“工号”进行查询，实现了医疗资质信息共享的目的。医疗资质授权申请分为科室审核和院级审核，科室审核由各科室成立的医疗人员资质评定专家组负责，院级审核根据人员类别由医务部与临床质量与安全管理委员会负责或护理部与护理质量与安全管理委员会负责。各医疗人员可根据自身情况和资质准入条件，在本科室医疗资质范围内申请各自的医疗资质，申请提交科室医疗人员资质评定专家组，医疗人员资质评定专家组负责对申请人员进行考核，考核情况由科室保存备查，考核结果由专家组签字后根据人员类别上报至医务部或护理部。医务部或护理部对医疗科室提交的材料进行审核后，上报至医院临床质量与安全管理委员会或护理质量与安全管理委员会，各委员会专家对医疗人员资质申请情况进行审议，授权通过后，进行院内公示。医院以三年为一个审核周期，核查所有人员的医疗资质，审核年限以内，新进医疗人员医疗资质的授权和原有医疗人员资质的变更，均按照医疗资质的界定程序办理。资质授权后，科室医疗人员资质评定专家组负责对授权人员日常资质使用情况进行考评，医务部和护理部负责对重点资质项目进行专项督查，考评及督查情况合格则资质延续，不合格则资质取消，如医疗人员严重违反医疗规范造成严重后果的，医师个人手术并发症发生率、非计划再次手术发生率明显高于科室平均水平等。医疗资质取消后，医疗人员须重新按照医疗资质申请流程进行申请才能再次获取相应资质。医院医疗资质申请流程，见图3。

图3 杭州市某妇产科医院医疗资质申请流程

综上所述，本院的医疗资质授权管理体系相对来说已经非常全面，在医院各委员会分工合作管理下，被授权管理的人员基本上包括了全部医疗人员，被授权管理的资质几乎覆盖了医疗人员开展的全部医疗活动，并且管理部门根据资质的使用情况开展了动态管理。

3 问题分析

3.1 信息化流程不够完善

本院虽已按JCI 标准构建了医疗资质管理平台，并按浙江省三级甲等妇产科专科医院等级评审标准做了各项优化，但本院的医疗资质管理平台和临床医疗权限系统仍然未实现信息化关联。医疗资质管理平台主要实现了信息共享的目的，实际医疗权限的申请、审批、考核及监管均是通过线下完成，因此医疗资质授权管理工作对管理者提出了巨大挑战，管理者往往需要花费大量的精力在医疗资质管理平台、临床医疗权限系统的维护及核对上，工作效率低下的同时存在人工差错的可能。而对医疗人员而言，线上线下的模式会让申请者觉得整个医疗资质申请的流程过于复杂，不方便操作，同时申请的项目较多，临床操作时往往容易遗忘，无法在第一时间避免违规执业的发生。

3.2 执业督查存在局限

2020 年9 月，国家卫生健康委、国家中医药局联合印发了《医疗机构依法执业自查管理办法》，对医疗机构依法执业自查的定义、原则、自查内容与要求、自查管理及结果运用均提出了明确的要求[5]，各医疗机构应根据管理办法全面贯彻落实依法执业自我管理的主体责任，积极开展依法执业自查工作、整改工作，从而保障医疗安全。针对医疗人员资质督查，杭州市某妇产科医院除了开展全面自查、日常自查外，还开展了季度专项督查，包括手术资质、会诊时效、会诊资质、母婴保健专项资质等，督查结果关联医师个人年度考核及科室综合目标考核。2022 年医院共计督查专项医疗资质10 490项，信息量巨大，但整个督查工作均需要管理者通过人工核查完成，耗时比较久，且基本属于事后督查的范围。如何打破事后督查的局限，做到事前、事中监督提醒，真正避免违规执业值得进一步探索。

3.3 医疗资质项目分类可进一步优化

本院医疗资质管理构架和体系相对比较完善，医疗资质分类的项目主要是根据3 类医疗人员的执业特点划分，但目前本院医疗资质管理平台内的员工均为医院在职员工，并不包括规培、进修、实习、退休返聘、多点执业等特殊人群，医疗资质分类的项目是否可以考虑根据特殊人群做进一步优化。而在医疗资质授权条目上目前仅医生的项目比较齐全，护士、技师和药师的项目相对比较少，医院也可以考虑进一步扩充，尤其针对医院专科特色的项目。

4 关于未来医疗资质管理的设想及建议

4.1 全面信息化管理

本院医疗资质授权管理的情况是目前很多国内医疗机构存在的现状，面对如此一项涉及人员较广、标准较多、流程较为繁琐、信息较为冗杂的管理流程，如果靠传统的管理模式需要大量的人力和物力资源投入，工作效率也无法得到保障[7-9]。信息技术是一项有效的工具，能够助力实现精准医师资质授权，推进医师能力考核，保障医疗质量[10]。医院可以通过信息技术拦截越级操作，这在保障医疗安全的同时也帮助医院打破了事后监督局限。

医院需思考如何全面构建信息化医疗人员资质授权管理系统，系统功能不应局限于信息共享的模式，仅在资质查阅上实现了信息化管理。全面的信息化管理除部分考核项目只能在线下完成外，所有医疗权限的申请、科级和院级的信息审核、医疗资质的使用督查均应实现线上系统管理，为了便于信息处理，整个过程应支持手机办公。医院需要全面建立医疗资质授权管理平台和临床医疗权限系统信息互通机制，当某项医疗资质通过审核授权后，管理者通过维护医疗资质授权管理平台资质项目和授权时间时，临床医疗权限系统应能实现同步更新。医疗人员实际可准入执行的项目均应以医疗资质授权管理平台内授权的项目为准，避免非法执业。针对手术、麻醉等高风险项目，应在手术申请系统及手术麻醉管理系统内直接设置拦截功能，避免无资质人员越级操作。目前已有研究者提出将人脸识别和指纹识别技术应用于患者身份识别，提高医疗安全[11]，各医疗机构可同时进一步探索该类技术在手术、麻醉等高风险项目的开发与应用，如：医疗人员资质授权管理平台与人脸识别系统或指纹识别系统相关联，开展手术、麻醉等高风险技术时通过人脸识别系统或指纹识别系统进一步验证主刀医师或麻醉师，从而保障患者安全。

卫生健康主管部门应进一步思考如何全面实现线上监督管理。2021 年杭州市卫生健康主管部门开始构建医疗服务综合监管平台，开始探索对各市属医院进行线上监督管理的模式。医疗服务综合监管平台共设置五类模块，分别为病案首页质控模块、服务资源模块、运行监控管理模块、报表模块和公立医院绩效考核模块。其中服务资源模块主要包括医疗机构信息模块、人力资源模块、医疗设备模块等，医疗人员资质授权管理便体现在人力资源模块内，模板涉及医生、护士、药师、技师、中医确有专长人员、乡村医生等各类人员，人员除了需要维护姓名、身份证号、技术职称、工作科室等基本信息外，还需维护医疗权限信息，如医生抗菌药物、抗肿瘤药物等特殊类药品处方权、医生手术权限、输血权限、互联网诊疗资格权限、药师药品调剂权、护士互联网诊疗资格权等。综上可见，该平台包含的项目非常齐全，也确实让杭州市卫生健康主管部门实现了线上监管医疗行为、监管医保支付、调配医疗资源以及统计信息等相关目的，但该系统同样未实现全面信息化管理，平台需要各医疗机构管理人员投入大量的精力更新维护。以医疗人员资质授权的信息维护情况举例，该平台所需维护的项目仅医师/护士注册信息、卫生健康主管部门组织的特殊药品处方权考核信息等少量信息是通过其他平台信息化关联导入，除此之外很多其他的项目均需要各医疗机构管理人员后台核查维护，如手术权限、输血权限、互联网诊疗资格权限等。各卫生健康主管部门在建立线上监管系统的同时，是否可以考虑将卫生健康主管部门的监管平台与各医疗机构临床医疗权限系统或医疗资质管理平台建立信息化关联。目前，各医疗机构管理人员往往需要在两个平台甚至三个平台间人工核对维护医疗人员的资质授权信息，这是非常低效同时也是非常不科学的。卫生健康主管部门可对各医疗机构关于医疗人员资质授权的必备条目提出要求，各医疗机构按照卫生健康主管部门的相关要求搭建或修改院内的医疗资质管理平台，所有卫生健康主管部门监管平台所需的医疗人员资质授权数据均应通过信息化的手段从各医疗机构系统内的授权情况进行抓取，从而真正提高工作效率，促进优质医疗资源信息互通。

4.2 全面优化医疗资质分类项目

目前，很多医疗机构在医疗人员资质授权管理方面都将重点放在医院的在职医疗人员，简化了规培、进修、实习、退休返聘、多点执业等特殊人群的医疗资质授权管理，这并不利于医疗安全。在该类人群的医疗资质授权管理上，各医疗机构应根据人群特点对资质分类项目作进一步优化，可考虑为该类人群建立医疗资质专项板块或在使用在职医疗人员资质模板时备注人员类别、在院时间等特殊信息[12]。虽然医疗工作中大部分的医疗行为均由医生完成，但是护士、技师和药师从事的很多工作同样与医疗行为密不可分，医院在关注医生医疗授权项目的同时，也应积极关注并优化护士、技师和药师的医疗资质授权项目。而针对妇产科医院的特性，医院可以思考如何结合妇产科专科特色及专科特需服务建立和优化医疗资质专科特色板块。

4.3 医疗资质授权管理的激励机制

医疗权限的获取是每一位医疗人员职业生涯的一部分，是一种肯定和认可，同时也意味着更多的责任。为保证每一位被授权者以积极的态度认真履职，必要的激励机制不可或缺。职称晋升、年度考核对每一位医疗工作者来说都至关重要，医院可考虑将医疗资质履行的情况与医疗人员的职称晋升、年度考核相关联，建立相应的积分制，以此来促进医疗人员积极规范地履行。

4.4 互联网+医疗资质授权管理

《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》等文件印发以来，国家一直在积极推动“互联网+医疗健康”发展，鼓励各单位建设互联网医院，创新线上服务模式，在特殊时期内满足人民群众就医需求、改善医疗服务[13-15]。但互联网医疗也带来了一定的问题，如相关概念界定不清晰、不同机构服务权限不明确 、医疗纠纷责任划分不清等[16-17]。医疗人员的互联网诊疗资质认定不应仅仅以线下诊疗资质作为依据，还应对人员的医疗技术水平、法律意识、廉洁意识提出更高的要求，进一步规范互联网诊疗行为，保障线上医疗服务的安全和质量。