肺结核的检查诊断

甘丽杏

肺结核的延迟诊治会导致大量具有传染性的肺结核患者成为新的传染源，从而使其发病率进一步提高，形成恶性循环。早期精准诊断和及时治疗，可明显减少肺结核的传播并降低患者发病率和病死率。检查方法包括影像学检查、实验室检查、支气管镜检查等。

影像学检查

影像是临床上诊断、鉴别诊断、疗效评价及肺结核筛查的主要和常用手段。肺结核分类及常见影像表现如下。

1．原发性肺结核的影像表现

原发性肺结核为原发结核感染（即初次感染）所引起的病症，多见于儿童，也可以发生在成年免疫力低下者，肺内原发病灶、淋巴管炎和肺门及纵隔淋巴结增大同时存在时，影像学可呈现典型的“哑铃状”改变（见图1）。

2．血行播散性肺结核的影像表现

血行播散性肺结核是结核分枝杆菌一次或反复多次进入血液循环造成的肺部病变，称为血行播散性肺结核。根据结核分枝杆菌进入血液循环的途径、时间、数量以及机体反应的情况，可以分为急性血行播散性肺结核和亚急性或慢性血行播散性肺结核。急性血行播散性肺结核CT或HRCT两肺弥漫直径1～3毫米的结节影，分布、大小及密度均匀，即“三均匀”（见图2）。亚急性或慢性血行播散性肺结核的CT表现为两肺1～10毫米不等、分布不均、密度不一的结节状影，即“三不均匀”；可见增殖、融合的结节与新的播散病灶同时存在见。

3．继发性肺结核的影像表现

继发性肺结核是指发生于原发性肺结核后任何时期的肺结核病。主要包括浸润性肺结核、干酪性肺炎、结核球、慢性纤维空洞性肺结核和毁损肺等。继发性肺结核的影像学表现差异非常大，有“千变结核”之称（见图3～6）。

实验室检查

包括细菌学检查、免疫学检查、分子生物学检查、病理学检查等。

1．细菌学检查

痰结核菌检查阳性是结核病诊断的“金标准”。痰菌阳性，对肺部有病灶的患者可确诊肺结核且提示结核具有活动性。痰菌阴性，尤其是伴有结核病典型临床表现者，不能除外气管支气管结核的存在。

2．免疫学检测方法

（1）结核菌素皮肤试验结核菌素皮肤试验又称结核菌素纯蛋白衍生物PPD试验，用于检查机体有无结核感染，可应用于结核病辅助诊断、结核病流行病学调查、卡介苗接种效果及细胞介导的免疫应答反应的检测等。我国卡介苗接种属于计划免疫项目，接种过卡介苗的人可能出现假阳性反应。在非卡介苗接種的人群中，结核菌素试验阴性的特异性很高，可用于临床筛查可疑结核病患者。该法的缺点是小儿结核、老年人结核、免疫缺陷或免疫功能低下等患者，常出现假阴性结果。但结核菌素试验阳性只能提示结核感染，不能区分是否为潜在性结核或活跃性结核，还需结合临床表现及其他检查结果做出临床诊断。

（2）y干扰素释放试验（IGRA）I—GRA主要包括两种较成熟的技术，QuantiFERON-Gold（QFT）和T-SPOT，它们都已经被食品药品监督管理局（FDA）批准临床应用。由于IGRA以特异性结核抗原为刺激原，结果不受卡介苗的影响，在检测结核感染方面具有良好的特异性和敏感性，均优于结核菌素皮试。

3．分子生物学检测方法

噬菌体生物扩增法是一种新型研究方法，该方法显著缩短了结核培养周期，仅需2～3天，且可检测多重耐药，其特异性较高83%～100%；但敏感性相对较低，变动在21%～88%。

随着近年来核酸扩增和杂交分析等分子生物学技术的发展，使分枝杆菌的检测、鉴定和药敏实验技术取得了很大的进展，可将诊断时间从几周降低到几天。目前研究、应用报道多为核酸扩增检测技术。该技术可扩增特异性结核目标基因，直接对痰液或支气管灌洗液进行检测，1天内报告结果。我国2017年《肺结核诊断标准》已将结核核酸检测阳性作为结核病确诊的依据之一。目前主要通过以下几种方法检测，如聚合酶链反应（PCR）、脱氧核糖核酸（DNA）指纹图谱、基因芯片、环介导扩增技术等。

4．病理学诊断

（1）穿刺物涂片检查穿刺物涂片检查是利用细针穿刺，吸取病变部位的少量体液及细胞标本，通过对穿刺物涂片行萋一尼氏抗酸染色法染色、镜检查找抗酸阳性杆菌，方法简便易行，结果较为可靠，广泛应用于临床。

（2）活检组织病理学诊断结核分枝杆菌引起慢性感染属于特殊性炎症，可引起细胞免疫反应和IV型变态反应，具备一般炎症的渗出、坏死和增生3种基本变化。但这3种变化往往同时存在或以某一种改变为主，可互相转化。典型结核病理诊断容易，而不典型的结核需要借助抗酸染色找到结核而明确诊断。

支气管镜检查

经支气管镜直接观察，留取相关刷片或冲洗液等标本进行结核相关检查，获取活检组织标本进行组织病理学等检查，以确定及完善气管支气管结核的诊断。根据结核的发展进程、严重程度和类型等，可表现为气管、支气管黏膜充血、水肿、肥厚、糜烂、溃疡、坏死、肉芽肿、瘢痕、管腔狭窄、管腔闭塞、管壁软化及支气管淋巴结瘘等（见图7）。

在抗结核药物全身化学治疗的基础上，配合支气管镜下的气道腔内介入治疗，不仅可以提高气管支气管结核的治疗效果，最大限度地保全患者的肺功能，同时还能有效地解决一些传统抗结核药物化学治疗无法解决的问题。不同类型介入治疗技术各自特点亦不尽相同，临床上有时采用多种方法相结合的综合介入治疗。

检查注意事项

（1）支气管镜检查前注意事项。①在支气管镜检查前6小时内禁止食水。防止术中胃部食物残渣反流，造成误吸风险。②携带术前评估资料，包括血常规、凝血功能、肝炎病毒全套、艾滋病及梅毒抗体、心电图、肺部CT影像等检查相关治疗。

（2）支气管镜检查后应注意以下几个方面。①在支气管镜检查过程中使用过麻药的患者，检查后需要通过吸氧保证生命体征正常。为了避免检查后误吸咽喉部的麻药残留物，在检查后2小时内禁止食水。②检查后不要剧烈运动，避免大力咳嗽，从而减少咳血；相对较少的咳血在一两天内会慢慢消失，相对较多的咳血状况要及时告知医生，做相应处理。③检查过程中如果做过静脉麻醉，则患者1天内不可驾驶机动汽车、不能对法律文件进行签署，更不能操作大型机器。

尽管有较多措施，但临床上仍有组织取材及处理不当等因素不能明确诊断的病例。因此，明确诊断仍需要参考临床表现、结核菌素试验、影像学及支气管镜检查来明确，必要时需要诊断性治疗才能明确。