手法复位结合夹板外固定治疗拳击手骨折的临床观察※

陈润祺,叶树强

(广东省肇庆市中医院,广东 肇庆 526000)

拳击手骨折是第5掌骨颈骨折的别称,主要是由握拳状态下暴力作用于第5掌骨头颈部所致。本病多见于青壮年,在手部骨折中较为常见。拳击手骨折后断端受骨间肌与蚓状肌的牵拉向背侧成角,掌骨头可向掌侧旋转,又因手背伸肌腱的牵拉作用,使得近节指骨向背侧脱位,造成掌指关节过伸状态[1]。手部往往需完成精细工作,而拳击手骨折属于不稳定性骨折,骨折引起的掌骨头旋转移位或背侧成角会导致握力下降和小指伸直受限,需尽可能地进行解剖复位才能恢复手部功能,故手部骨折的解剖复位愈合对手部骨折的功能恢复至关重要[2]。目前,拳击手骨折尚未形成统一的治疗方案。本研究回顾性分析2020 年7 月至2021年6月肇庆市中医院收治的拳击手骨折患者,均采用手法复位结合夹板外固定治疗,观察其临床疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2020年7月至2021年6月在肇庆市中医院就诊的单侧拳击手骨折的患者22 例。男21 例,女1 例;年龄17～65 岁,平均(36.27±12.89)岁;受伤后至就诊时间最短2 h,最长3 d;患病侧:右侧16例,左侧6例。本研究为回顾性研究,经肇庆市中医院医学伦理委员会审查,免除知情同意书,同意开展。

1.2 诊断标准 参考《中医病证诊断疗效标准》中第5掌骨颈骨折气滞血瘀证的中医诊断标准[3]及《手外科学》中第5掌骨颈骨折的西医诊断标准[4]拟订。有外伤史;局部肿胀、压痛及纵轴叩击痛,功能障碍,可有掌骨头凹陷;X 线片检查可确定骨折部位和性质;舌淡红、苔薄白,脉弦。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;有外伤史,属于闭合性骨折;受伤后至就诊时间不超过7 d。

1.4 排除标准 合并掌骨头骨折;合并其他多发伤;合并严重肝肾功能障碍、心肺功能不全、凝血功能异常、控制不良的高血压病或糖尿病等内科基础疾病;未按规定配合治疗或随访。

2 治疗方法

22例患者均采用手法复位结合夹板外固定治疗。术者立于患侧,一手握住患者的手掌并固定骨折近端,另一手握住患者第5指并进行牵引,将患者的掌指关节屈曲至近90°,使掌指关节侧副韧带处于紧张状态,以第5指指骨基底部托住掌骨头,助手用双手环握患肢腕部以稳住患肢,术者站于助手对面,用与患肢同侧手的拇指和食指、中指夹住患者第5指,行持续拔伸牵引,用另一手的食指、中指分别置于掌腕关节及掌骨头以固定骨折两端,用拇指向下捺正断端向背侧突起成角移位处,使其复位。复位后,用自制分骨垫垫于第4、5掌骨关节间的掌背侧,将3块棉垫分别垫于掌骨头掌侧、骨折断端成角移位处、掌腕关节掌侧,于掌背侧放置合适的小夹板,使第4、5掌指关节屈曲至90°位并握紧一绷带卷,最后再用橡皮胶布及绷带进行包扎固定。固定时间为4周,4周后去除夹板外固定。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①患侧骨折愈合后手功能恢复情况。按国际手外科联合会制定的手指总主动活动度(TAM)系统评定方法评估。优:患指功能正常,TAM相当于正常指的75%～100%;良:TAM 相当于正常指的50%～74%;差:TAM 相当于正常指的40%～49%;劣:TAM 相当于正常指的40%以下[5]。②第5掌骨头干角角度。治疗前后采用X线片测量患侧第5掌骨头干角角度。③并发症及不良反应发生情况。

3.2 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,治疗前后比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 结果

(1)患侧骨折愈合后手功能恢复情况 本研究纳入的22例患者均获得6～10个月的随访,复查X 线片见骨折对位、对线良好。夹板去除后即可进行主动及被动功能锻炼。与健侧相比,所有患者患侧掌指关节的外形及活动度均无明显异常。患侧骨折愈合后手功能恢复情况:优17例,良5例,优良率为100%。

(2)第5掌骨头干角角度比较 治疗前患者患侧第5掌骨头干角角度为(36.14±12.23)°,治疗后第5掌骨头干角角度为(23.95±9.24)°,治疗前后比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。

(3)并发症及不良反应发生情况 治疗及随访过程中均未发现骨不连、关节僵直、局部皮肤溃疡坏死等并发症及不良反应。

4 讨论

目前,随着人们的精细操作越来越多,拳击手骨折的治疗原则是精确的解剖复位及稳定可靠的固定,最终目的是恢复良好的手功能。如未能及时恰当地处理,会对患者的生活及工作产生较大的影响。研究表明,第5掌骨颈骨折患者每2 mm 的短缩畸形可引起平均7°的伸直障碍和30°的成角畸形,可导致手指活动度丧失达22%,同时认为掌骨成角可接受的限值是15°,因此本病对治疗方法及结果的要求较高[6]。有学者认为,第5掌骨是手的支架,若骨折成角＞30°时,会影响小指抓握反应和主动运动功能,此外,即使骨折成角仅为15°,亦可同时出现代偿性掌指关节的过度伸展和近端指间关节伸肌延缓,使手指出现伪爪畸形,影响手部功能[7]。

第5掌骨颈的解剖位置及其骨折的损伤机制较为特殊。掌骨颈位于掌骨头与掌骨干的移行部位,在解剖上是一个薄弱环节。掌骨头与近节指骨基底间有侧副韧带连接,因掌骨头呈凸轮状,当掌指关节伸直时,侧副韧带呈松弛状,允许关节有侧方活动,而当关节伸直时,侧副韧带紧张,关节不能侧方活动,故复位时采用掌指关节屈曲90°,使侧副韧带紧张,为夹板外固定骨折提供侧方稳定基础。与此同时,掌骨颈骨折多是在握拳时遭受纵向暴力所致,骨折移位主要为向背侧成角畸形,很少出现侧方移位,即复位主要是矫正掌骨远端的背向成角移位。

目前,拳击手骨折尚无标准化治疗方法,为达到骨折解剖复位并追求早期功能锻炼,常采取切开复位内固定手术治疗,尤其适用于存在明显骨折移位、成角的第5掌骨颈骨折[8-9]。掌骨颈骨折的骨折线位于掌指关节关节囊附着点附近,如进行手术切开复位钢板内固定必然破坏键帽及关节囊结构,并可能引起关节囊挛缩、肌腱和关节韧带的粘连而造成关节僵硬。有学者提出,微型钢板螺钉内固定术后骨折不愈合、螺钉松动影响肌腱滑动,出现活动不适感甚至肌腱断裂等并发症发生率高[10-11],且往往需要进行二次手术[12],会增加相应的治疗费用及风险。

通过手法复位结合夹板外固定能有效地复位并维持骨折固定,达到骨折治疗的有效标准,同时可避免切开复位内固定术产生的负面影响。小夹板通过特定的弹性固定对长骨非关节面骨折的治疗发挥重要作用,通过扎带对夹板的约束力,固定垫对骨折断端防止或矫正成角畸形和侧方移位的效应力,充分利用肢体肌肉收缩活动时所产生的内在动力,使肢体内部动力重新恢复平衡,具有操作简单、创伤小、并发症少、术后功能恢复良好等特点,是一种较好的治疗方法。李德[13]研究认为,对第5 掌骨颈骨折患者应用伸直位夹板外固定进行治疗,治疗后并发症发生率低,对患者的康复效果较好。本研究中,笔者采用手法复位结合夹板外固定的方法治疗拳击手骨折22例,所有患者均获得随访,且均获得骨性愈合,功能优良率为100%,骨折愈合后第5掌骨头干角与治疗前比较有差异。

综上所述,手法复位结合夹板外固定治疗拳击手骨折操作简单,骨折愈合良好,同时无并发症发生,具有较高的临床应用价值,值得在临床中推广与应用。本研究由于纳入病例数较少,临床疗效的循证支持力度尚不足,而且暂未进行大样本、多中心的前瞻性研究,因此本研究疗效的准确性有待进一步验证。