基于玄府理论探讨风药在偏头痛中的运用※

蒲玉婷,王小强,李双阳,王凌雪,白 雪

(西南医科大学附属中医医院,四川 泸州 646000)

偏头痛是临床常见的原发性头痛,以一侧或双侧搏动性的剧烈头痛为主要表现,发作时可伴有恶心、呕吐、畏光等自主神经功能障碍症状[1],长期反复发作可并发脑白质变性、认知功能障碍,甚至无症状性脑梗死等相关疾病[2]。2017年全球疾病负担、伤害和风险因素研究对1990—2017年195个国家和地区的354种疾病的发病率、患病率和残疾寿命的Meta分析结果显示,偏头痛为第3 位常见疾病,第6 位致残性疾病[3]。我国偏头痛的患病率为9.3%,男女比例约为1∶3[4]。目前偏头痛的西医治疗以对症止痛为主,治疗药物主要包括5-羟色胺受体激动剂、非甾体抗炎药,尚缺乏有效的防治手段[5]。中医治疗偏头痛具有独特优势。中医认为,偏头痛归属于“头痛”“头风”范畴,发病与风密切相关。外感风邪,兼夹痰、湿,上犯颠顶,致脑玄府闭塞,脑清阳之气受阻,气血凝滞,脉络痹阻,或瘀血阻滞,致脑玄府郁闭,不通则痛;亦可因肝肾亏虚,虚风内动,上扰清窍,脑窍失养,不荣则痛。故对于头痛的治疗,历代医家均重视风的作用。风药因禀赋风的特性,具有升、散、透、窜、通、燥、动的特点,无处不到,为治疗头痛要药。故本文基于玄府理论,探讨风药在治疗偏头痛中的作用,为偏头痛的治疗提供思路。

1 玄府理论概述

“玄府”最早源于《黄帝内经》,初指人体皮肤的汗孔,汗液排泄的通道。《素问·水热穴论》描述:“所谓玄府者,汗空也。”[6]507金元时期,刘完素在《素问玄机原病式》中云:“玄府者,谓玄微府也。”[7]提出“玄微府”理论。刘完素认为,玄府分布于人体表里上下,是人体五脏六腑系统中的最细微层次,为人体之气升降出入的场所,亦是人体之气与外界之气交换沟通的重要桥梁。玄府闭塞时人体可能出现头面五官功能失调,皮毛肌肉失养,甚至脏腑运化水谷功能障碍,出入平衡失调等病理改变[8]。本院王明杰教授在继承先师“玄府理论治疗疑难眼病”学术思想上,对“玄府学说”进行了更深层次的发掘,创新性地提出了“玄府具有广泛性、细微性、开阖性”及“百病治风为先、顽症从风论治”的学术主张[9-13]。五脏六腑皆有玄府,在脑者称为“脑玄府”。若风邪侵袭,脑玄府闭塞,经脉瘀滞或脑窍失养,则可导致头痛。风药、虫类药等治风之品可走窜开通,开通腠理经络、玄府窍道,调畅人体气机,在调节人体脏腑经络、气血津液方面具有重要意义[14]。

2 基于玄府理论探讨偏头痛的病因病机

偏头痛在《黄帝内经》中描述为“首风”。如《素问·风论》曰“新沐中风,则为首风”[6]380、“首风之状,头面多汗,恶风”[6]381,指出头痛的发生多与感受风邪有关。隋·巢元方在《诸病源候论》中载:“头面风者,是体虚,诸阳经脉为风所乘也……又新沐头未干,不可以卧,使头重身热,反得风。”[15]指出头痛多因体虚风邪乘虚而入,或因头发未干而入睡,湿邪入内所致。至金元时期,李东垣在《内外伤辨惑论》中记载:“内证头痛,有时而作,有时而止;外证头痛,常常有之,直须传入里实方罢。此又内外证之不同者也。”[16]指出头痛需辨别外感与内伤两大类。元·朱丹溪在《丹溪心法》中描述了头痛的病理属性,提出“头痛多主于痰,痛甚者火多”“属痰者多,有热、有风、有血虚”[17],总结头痛的病理属性以风、火、痰、热、血虚为主。《普济方》记载:“夫偏头痛之状,由风邪客于阳经,其经偏虚者,邪气凑于一边,痛连额角,故谓之偏头痛也。”[18]指出外感风邪可诱发偏头痛。纵观历代医家对于头痛的描述,均认为风邪在头痛的发生发展中起着重要作用。风、火、湿入侵人体需要通道,玄府遍及全身脏腑内外、五官九窍,是风邪、湿邪等入侵人体的通道。若素体气血虚弱,玄府开阖失调,风邪乘虚而入,风为阳邪,易袭阳位,上犯颠顶,脑部气血经脉运行不畅而发为头痛。同时,风邪易兼湿,湿邪入侵,津液聚而为痰,痰湿凝滞经脉发为头痛。王永丽等[19]根据(偏)头痛的病因病机及发病特点,提出(偏)头痛“素体不足,风邪上袭,玄府闭塞”的基本病理机制,认为治疗应以祛风为主。基于玄府理论,并结合地域特点,笔者认为西南地区偏头痛的机制主要为风邪上扰,脑玄府闭塞,开阖失调,气血津液运行不畅,兼外感风邪,夹湿、夹痰致头部经脉绌急失养,清窍不利,治疗原则应以通为要、以塞为忌[20-21]。

3 “风药开玄”在偏头痛中的运用

3.1 “风药开玄”的内涵 风药的描述首见于李东垣的《脾胃论》,泛指防风、羌活、川芎、藁本等气味芳香辛薄类药物。此类药质地轻薄,具有辛散、走窜的特点,可上行下达,开通郁闭玄府,使气血津液运行畅达[22],多用于治疗与风有关的疾病。脑玄府闭塞是偏头痛的核心病机,开通郁闭玄府是治疗的核心手段。脑位居高位,高巅之上,唯风可到,故治疗脑系疾病,风药必不可缺。如李东垣在《兰室秘藏·头痛论》中描述:“凡头痛皆以风药治之者,总其大体而言之也。高巅之上,唯风可到,故味之薄者,阴中之阳,乃自地升天者也。”[23]风药具有开通玄府、祛风通络、引经等作用,采用风药开玄,可改善脑部微循环,恢复脑玄府的功能,从而达到缓解头痛的作用。

3.2 风药在偏头痛中的具体运用

(1)开玄行气祛瘀 气血运行不畅,瘀血内生,上阻清窍,则可见头痛。玄府乃气出入升降之门户[24]。风药秉承风轻扬发散的特性,可开肌腠郁闭之毛孔,疏通脏腑闭塞之玄府,调畅气血津液,发挥行气祛瘀的作用。如在偏头痛辨证选方用药时,配以荆芥、防风等风药,可发挥风药特性,畅达郁闭玄府[25]。本院白雪、杨思进教授基于脑玄府理论,将其与现代医学的血脑屏障、线粒体等微观结构病相匹配,探索风药对脑细胞、分子通路等微观物质表达的影响[13],研制出由风药和虫类药组成的院内制剂颅痛颗粒(由羌活、藁本、荆芥、川芎、全蝎、蔓荆子、葛根等组成)。研究证实,颅痛颗粒能明显改善偏头痛模型大鼠头痛症状,减轻炎性反应[21,26]。由此可见,将风药运用于头痛的治疗,可开通郁闭之脑窍,起到“通”的作用。

(2)祛风通络 风邪是诱发头痛的主要病因,祛除风邪是治疗头痛的关键。风有“外风”与“内风”之分。外风多指自然界风邪。《素问·风论》载:“风气循风府而上,则为脑风。”[6]380指出头痛的发病与风邪密切相关。朱丹溪在《脉因证治》中亦提到“伤风头痛,或半边偏痛,皆因冷风所吹,遇风冷则发,脉寸浮者是也。”[27]《丹台玉案》曰:“风邪一入,头即痛焉。是以头痛之症,风痛居多。”[28]外风所致头痛治疗时常用川芎、藁本、蔓荆子等药,常用方剂有川芎茶调散、桂枝羌活汤、羌活胜湿汤等[29-30]。风药味薄,气轻辛散,能上行头目、祛风止痛、调畅气机、疏通经络,从而使头部经络畅达[31]。内风多与脏腑功能失调有关,尤其与肝关系密切。《素问· 至真要大论》载“诸风掉眩,皆属于肝”[6]798,指出内风的产生与肝密切相关。肝血不足,风从内生,肝风上扰清窍,亦可出现头痛,常选用天麻、钩藤、羚羊角、珍珠母等药以平肝息风[32-33]。虽祛风贯穿于偏头痛治疗的始终,但治疗时仍需辨别病因,谨察病机,辨证选药,方可取得满意疗效。

(3)引经作用 风药具有引经作用,导诸药直达病所,增强疗效。《医医病书》描述:“药之有引经,如人之不识路径者用向导。”[34]指出引经药的重要性。药物引经是在归经理论指导下,通过历代医家不断临床实践总结出的一种用药经验。引经药可增加病所的有效药量,从而提高疗效。头痛的部位与头部经脉的分布密切相关,疼痛部位不同则引经药亦不相同。如《丹溪心法》记载:“头痛须用川芎,如不愈,各加引经药,太阳川芎,阳明白芷,少阳柴胡,太阴苍术,少阴细辛,厥阴吴茱萸。”[17]因此在辨证治疗头痛时,需重视风药的引经作用,根据病变部位和经脉不同,辨证选药。如痛在太阳则用羌活、川芎、防风,痛在两侧少阳则加柴胡,在前额阳明则用升麻、葛根、白芷,在太阴则用苍术,在少阴则用独活、细辛,在颠顶厥阴则用藁本等。

4 小结

脑玄府郁闭是偏头痛发病的核心,开通玄府是治疗头痛的重要方法,风药可调畅人体内外,开通郁闭之脑玄府,起到“通”的作用。在玄府理论的指导下,积极采用风药开玄治疗偏头痛,可为治疗头痛多用风药取效提供有力的理论及临床支持。同时在偏头痛的中医诊治过程中,应积极探寻其证治规律,充分发挥风药的特色作用,为临床偏头痛的治疗提供思路参考。