从瘀论治卒中后失眠※

郑锦豪,陈 俊

(1.湖北中医药大学,湖北 武汉 430065;2.湖北省中医院/湖北中医药大学附属医院,湖北 武汉 430061)

失眠是以频繁而持续的入睡困难和/或睡眠维持困难、睡眠感不满意为特征的睡眠障碍[1]。卒中后失眠(post-stroke insomnia,PSI)是临床常见的脑卒中并发症,以缺血性脑卒中患者较为高发[2]。目前,PSI的机制尚不完全清楚,可能与脑卒中后脑细胞水肿导致抑制睡眠的儿茶酚胺、组胺等及促进睡眠的γ-氨基丁酸、腺苷、5-羟色胺、褪黑素、前列腺素D2等物质的分泌代谢紊乱有关[3-8]。临床治疗本病多采用苯二氮类药物,虽起效较快,但患者易对其产生依赖性且长期使用会因耐药性而被迫加量等,依从性较差[4]。中医药治疗PSI具有独特优势。笔者分析PSI的发病机制及病机特点,发现PSI多因瘀而起,以瘀血阻络为致病特点,在临床治疗时以活血化瘀为主要治法,采用血府逐瘀汤加减虫类药治疗,收效较为明显。本文探讨从瘀论治PSI,并分享验案1则。

1 PSI的中医认识

如何理解PSI的发病,笔者认为应先厘清脑卒中的病因病机,再分析脑卒中与失眠之间发生发展的关联。脑卒中属于中医“中风”范畴,多以内伤立论,病机要素有六端,核心病机为五脏虚损,或阴阳偏盛,或心火暴亢,或肝阳化风,导致气血逆乱,夹痰、瘀横窜经络,或上蒙清窍[9]。中风与血的关系较为密切,凃晋文教授认为,中风病机虽杂纯不一,但以瘀血为核心[10]。气血在脉中运行,周流不息,外达皮肉筋骨,内至脏腑髓海。脑为髓海,依赖气血濡养,无论何种原因所致中风,均会影响脑中气血运行,使其瘀于脑脉之中。早在《素问》中就有“血菀于上,使人薄厥”“血之与气,并走于上,则为大厥”的记载,血随气逆,积而成瘀,阻碍脑窍,致神机失用,故中风后多瘀多虚。王伦在《明医杂著》中云:“古人论中风偏枯、麻木、酸痛、不举诸证,以血虚、死血、痰饮为言,是论其致病之根源。”可见,中风偏枯的本质病机是气虚血瘀。程丑夫教授认为,中风后遗症病机多属本虚标实,且瘀血是关键病理因素[11]。总之,瘀血贯穿中风始终。瘀血阻于脑络或血溢脉外,血行不通,则气血不能荣养脑脉,导致脑功能失调,元神失养,临床表现为口眼斜、四肢不举、言语不能或意识丧失。中风后血瘀持续存在,脑脉失养,五脏气机紊乱,心神不宁,最终导致失眠等中风并发症。

失眠归属于中医“不寐”范畴,总的病机为“阳不入阴”。《灵枢·大惑论》指出:“卫气不得入于阴,常留于阳,留于阳则阳气满,阳气满则阳跷盛,不得入于阴则阴气虚,故目不瞑矣。”详细阐述了不寐产生的原因。阳主动,阴主静。卫属阳,昼行于表,使人精神抖擞,夜行于里,使人安然入眠。卫气浮于表而不能潜藏于里,故成不寐。瘀血与不寐的关系密切,清·王清任在《医林改错》中提出:“夜睡梦多是瘀血”“夜不安是血府血瘀。”张副兴等[12]应用血府逐瘀汤治疗瘀血阻络型失眠取得了良好疗效。潘宋斌等[13]探究失眠与瘀血的关系,发现失眠伴有瘀血证的患者占比达63.35%。

瘀血可引起PSI,但PSI的发病原因不仅在于瘀血,也可能在于瘀血这个病理因素导致的气血不足、脏腑虚损等。一者,瘀久使气的运行及化生障碍。血能载气,瘀血阻于机体脉络,气机运行受阻,久之则成气滞;血为气之母,血气同源,瘀血日久,新血不能化生,气随之消耗而不得充养,则又导致气虚。气滞则肝气不和,气虚则心神不养,均可发为不寐。二者,血瘀日久致血虚。脾胃为气机升降之枢纽,血瘀影响气机运行,气滞、气虚均会导致脾胃升降失司,影响脾胃运化水谷精微功能,进而使气血津液生化乏源,导致血虚。血瘀亦导致其他脏腑功能失调,而五脏不和,也会影响血液的生成,造成血虚。神得血养,若血虚不能养神,则发为不寐。PSI发生后,继续影响脏腑、气血、阴阳的功能,各种因素互相影响,加重不寐。赵卓霄等[14]认为中风后患者阴阳虚损、气血耗伤、血行不畅,相互为患,加重血瘀,阴阳不交,最终导致顽固性失眠。

笔者认为,气病易祛,血病难除,临床常见中风后患者出现不寐,主要在于瘀血阻于脑络。血瘀阻于内,致气滞、气虚、血虚,加重血瘀,五脏功能紊乱,导致气血逆乱或不足、肝气不畅,心神失调或失养,而成不寐。此外,瘀血日久,可化生痰浊,唐宗海即在《血证论》中指出:“血积既久,亦能化为痰水。”痰瘀互结,脑脉失养,阴阳失衡,阳不入阴,发为失眠。

2 PSI的中医治疗

2.1 首在活血化瘀以安神 根据以上病机,笔者认为治疗PSI当以活血化瘀为基本原则,以血府逐瘀汤为主方,并对不同兼症加减化裁。血府逐瘀汤首载于《医林改错》:“夜不安者,将卧则起,坐未稳,又欲睡,一夜无宁刻,重者满床乱滚,此血府逐瘀。”“夜不能睡,用安神养血药治之不效者,此方若神。”血府逐瘀汤由桃仁、红花、生地黄、当归、赤芍、川芎、柴胡、枳壳、牛膝、桔梗、甘草组成,基本功效为行气活血化瘀、行气止痛。方中桃仁破血行滞,红花活血祛瘀,合为君药。赤芍、川芎、牛膝活血祛瘀,牛膝兼有引血下行之功,为臣药。生地黄、当归养血活血,使瘀血祛而新血生;桔梗与枳壳相配,升降相因;柴胡疏肝解郁、升达清阳,与桔梗、枳壳同用,尤善理气行滞,使气行则血行。以上5味药为佐药。甘草调和诸药。临证时,需把握活血化瘀之病机,并兼顾引起瘀血的气滞、气虚、血虚等,加行气、补气、补血、养心、安神之物。姚高磊等[15]分析发现,联合运用血府逐瘀汤治疗顽固性失眠的疗效比单用西药或其他中成药更明显。廖远生等[16]分析发现,活血化瘀药是治疗失眠的常用药。可见活血化瘀法治疗PSI有明确疗效。

2.2 重视虫类药物的运用 笔者认为,治疗PSI时在活血化瘀基础上加用虫类药物,用虫类药为引,可使药力直达病所,既能改善失眠,又能兼顾中风其他后遗症。虫类药善走窜,入血分,能通达络脉,多有活血化瘀、息风、通络止痛及化痰散结的功效[16]。正如唐容川《本草问答》所言:“动物之攻利,尤甚于植物,以其动之性,本性能行,而又具攻性。”对于中风后因瘀血阻络导致的失眠,特别是缺血性脑卒中后瘀血阻络型失眠,因其瘀血程度更甚,故需加用虫类药物。现代研究认为,虫类药物能显著改善异常的血液流变性,有消除脑络瘀滞痰浊之效,改善中风引起的肢体不遂、神志不清、头痛、眩晕等症状[17]。临证治疗瘀血阻络型PSI患者时,往往加全蝎、地龙等虫类药物。研究发现,全蝎可通过调控NMDA-MAPK 信号通路发挥抗炎、抗神经兴奋毒性、抗凝等作用,治疗血管损伤类疾病[18];地龙提取物可作用于PI3K/Akt等信号通路,抑制血小板聚集与活化,其提取物蚓激酶可有效溶栓,改善脑血管微循环[19]。

3 验案举隅

患者,男,66岁,2021年12月3日初诊。主诉:间断失眠两年余,加重半年。患者两年前逐渐出现夜间失眠,近半年明显加重,每晚睡前口服艾司唑仑片2 mg,约睡3 h,伴有颈项、腰背部僵硬疼痛不适,口干、口苦,纳少,小便正常,大便难排出,便质干结。舌暗红有瘀斑,少苔,脉细数。既往有脑梗死病史3 年。西医诊断:脑梗死后遗症,失眠。中医诊断:不寐,瘀血阻络证。针对主症,兼顾兼症,治以活血化瘀、养心安神。处方:全蝎5 g(颗粒冲服),地龙(颗粒冲服)、当归、川芎、延胡索、木香、首乌藤、合欢皮、茯苓、茯神、麻子仁、桃仁各10 g,酸枣仁、柏子仁各15 g,14剂。每日1剂,水煎,晚餐前1 h、晚餐后2 h各服用1次。嘱其继续睡前原剂量服用艾司唑仑片以免引起戒断反应。2021年12月17日二诊:患者失眠较前改善,每晚睡4～5 h,颈项、腰背部僵硬疼痛较前显著改善,仍口干、口苦,大便干结,舌质暗红,苔黄燥,脉细数。在初诊方的基础上,去延胡索、木香,全蝎减至3 g,麻子仁加至20 g,加郁李仁、石斛、天冬各10 g,14剂,煎服法如前。嘱其继续睡前服用艾司唑仑片,减量至1 mg。2021年12月31日三诊:患者每晚约睡6 h,精神较前明显好转,无明显颈项、腰背痛,口干、口苦较前改善,大便稍干,舌质红,苔黄,脉数。在二诊方的基础上,去全蝎、地龙、首乌藤、合欢皮,加麦冬、生地黄、玄参各10 g,7剂,煎服法如前。嘱其睡前服用艾司唑仑片1 mg。2022年4月随访得知,患者睡眠状况良好,每晚可睡6～7 h,偶有失眠时守2021年12月31日方即可入睡,已经停服艾司唑仑片,嘱患者畅情志,适度锻炼。

按语:本案患者证属瘀血阻络。患者中风已有3年余,虽经住院治疗后症状好转出院,但后续调护失当,失眠长达两年余,考虑有瘀血阻于脑络,且脑窍、神机失养。患者颈项、腰背部僵硬疼痛,考虑为气血亏虚,致使颈项、腰背经脉不得濡养,不荣则痛,且气虚不能推动血液运行,血液凝滞,不通则痛。患者病久耗伤津液,不能上承于口,则有口干口苦;津液不能濡养脾胃,则有纳少不欲食;津液不下于大肠,肠道失其濡润,则大便干结。舌暗红有瘀斑,说明其有瘀血;苔少说明津液不足;脉细数是为内有虚热、阴不制阳、阳不入阴之故。故治疗以活血化瘀、养心安神为法。处方遵血府逐瘀汤之方义加减,方中当归活血养血,川芎、延胡索、木香行气活血兼止痛,桃仁活血祛瘀兼有润肠通便之力,酸枣仁、柏子仁、茯苓、茯神养心安神,首乌藤养血安神之余尚能通经络,合欢皮解郁安神之余尚能消瘀血,麻子仁专注润肠通便之功,重用全蝎、地龙搜风通络以增强诸药入血分、通脑络之力。二诊时患者颈项、腰背部疼痛好转,说明瘀血渐散,但有形之瘀血难以速祛,仍用虫类药物以散瘀血,将全蝎减至3 g以缓消瘀血;舌质暗红,苔黄燥,此为瘀久化热之象,故减延胡索、木香剂量以减轻全方辛温之性,加石斛、天冬、郁李仁润燥滋阴以清热润肠,将麻子仁加至20 g以增强润肠通便之功。三诊时患者睡眠状况基本改善,仍大便干、舌红苔黄、脉数,唯阴液尚虚,故减首乌藤、合欢皮,去虫类药,加玄参、麦冬、生地黄取增液汤之意,以加强滋阴润燥之功。用药时,考虑虫类药物发挥作用的成分常为特殊蛋白,水煎后易破坏其活性成分,故在临证中多用颗粒剂或原药材研末冲服。

4 小结

笔者认为,中风后血瘀阻于脑络,脑络失养,神机失用,或气机逆乱,易致不寐;中风日久,瘀血至血虚,又化生痰浊,致脏腑功能失调,阴阳不交,终成不寐。因瘀血而致中风者,中风后瘀血更甚,失眠症状也更重。治疗时,应以瘀血阻络为病机切入点,强调活血化瘀以安神,以血府逐瘀汤为基础方,并重视虫类药物的应用,根据兼症给予行气、活血、滋阴、养心、安神之品,以提高疗效。