明清医家吐酸吞酸病证治思想概要※

吴 鑫,杨小军,何圆君

(1.贵州中医药大学,贵州 贵阳 550002;2.重庆市中医院,重庆 400021)

《中医辞典》中释义“吐酸”为胃中酸水上泛,不咽下而由口吐出,如随即咽下,则称为“吞酸”,古称还包括“醋心”“噫醋”“咽酸”“嗜酸”等。二者证治相似,属西医胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)范畴[1]。近年来我国GERD 患病率有所上升[1-3]。临床治疗GERD 常使用质子泵抑制剂、钾离子竞争性酸阻滞剂、黏膜保护剂、促胃肠动力药、抗焦虑抑郁药,可取得一定的效果,但仍存在一定的治疗难点,如怎样控制气体等非酸反流[4],部分患者服药期间仍有反酸等症状、停药后反复发作[4-5],且长期抑酸治疗存在一定不良反应[6]。中医通过辨病辨证相结合治疗本病,通过和胃降逆、疏肝利胆、健运脾胃,达到降胃气、减轻胆汁反流、促进胃肠运动的目的[4],具有一定优势。明清时期为中医发展的一个高峰,名医辈出,各医家继承前代医家大成,并有所创新。本文整理明清时期有代表性的医家关于吐酸吞酸病的学术思想及临床经验,以期为现代中医治疗本病提供思路及参考。

1 各家学说

1.1 秦景明 秦景明在《症因脉治》[7]中将吐酸分为内伤吐酸和外感吐酸。内伤吐酸缘于患者平素性情忧郁或易恼怒,耗损肝胆之气,肝火旺盛,肝木克脾乘胃,脾胃健运失司,饮食物不能运化,蓄停于胃,致酸水浸淫。症状常见食入则吐,味酸夹有腐臭,或头面烘热,或两胁肋刺痛。秦景明总结本病脉象以弦脉为主,常兼有数、滑脉。其根据不同脉象辨别病变脏腑,以脉测证,如脉见左关弦数者,为肝火乘胃证;脉见右关弦数者,为胃火炽盛证;脉见右关弦滑者,为痰饮食滞证;脉见左关弦滑者,属胆涎犯胃证;脉见缓濡者,属气滞寒湿证。选方以二陈汤、平胃散为基础,有热则配伍栀子、黄连等苦降清热之品;若症见“酸水浸牙折齿”,予草蔻丸、大顺饮等温里行气之剂,而不予苦寒之品。外感吐酸则由于外受风寒,风寒束表,气机郁闭,而成吐酸吞酸。平素肝脾郁结,导致津液失于运化,水饮内停,气郁饮停日久,郁而生热化火,而见呕吐酸水、牙齿酸涩、恶寒发热。脉弦紧者,属寒证;脉弦数者,属热证;脉沉弦者,属里证;脉弦涩者,则属郁结之证。秦景明认为,外感吐酸病性属本热标寒,当治以辛散之品,寒热并用,如干姜配伍肉桂、黄连等,或予轻扬宣散的风药如防风、葛根等。

1.2 李用粹 李用粹在《证治汇补》[8]中提及吞酸病因病机有内外之别,内因在于湿热郁滞于胃之上口,饮食入胃不得运化,清浊之气不能各行其道,气机逆乱;外因在于素体湿热,加之过食生冷、外感寒邪,湿热不得宣泄,郁滞于内。本病症见“酸味刺心,欲吐不吐,胸中无奈,或吐出酸水,令上下齿牙酸涩,不能相对”。李用粹认为本病病性属标寒本热,指出酸有寒热之分,若寒邪犯胃,随即作酸者,属寒;若中焦积滞日久,生热化火吞酸吐酸者,属热。本病初期病性属寒,治以辛温散寒;病久郁而生热,治以寒凉清解。治疗时基础方常予二陈汤合左金丸,随症加减。本病常兼夹饮食积滞、血虚火盛、胃虚不化,如兼见纳差、腹胀,属饮食内停,合平胃散加枳实、神曲、香附以消食理气导滞;如兼见朝食暮吐、心腹刺酸,属血虚火盛,加当归、川芎以补血活血;如兼见劳累过度或病后气虚,食入吞酸,时发时止,属胃虚不化,加白术、人参以补气运脾。李用粹指出本病的饮食禁宜,宜食清虚淡蔬,不宜黏滑油腻;也提出其预后,若日久不愈,则可发展为反胃、噎膈之疾。

1.3 龚廷贤 龚廷贤所著的《寿世保元》[9]、《万病回春》[10]、《云林神彀》[11]、《种杏仙方》[12]均有关于吐酸吞酸的论治。其通过症状将吐酸与吞酸进行区分,吐酸主要表现为吐出酸水,吞酸的主症为酸水刺心。吐酸吞酸的病机关键在于湿热在胃之上口,饮食物入胃失于运化,郁积时久,湿中生热,湿热熏蒸而成酸。脉象以弦滑多见,若脉见沉迟,则为胸有寒饮;若脉见洪数,则为胸膈有痰热。吞酸治以清热除湿兼化痰,方予清郁二陈汤,即二陈汤合越鞠丸进行加减;吐酸治以清除湿热,方予苍连汤,即二陈汤合左金丸加减;吞酸吐酸共见,治以健脾和胃、清火解郁,方予香砂平胃散加减,即平胃散合左金丸加减。此外注意饮食调摄,及时治疗,以免病情日久发展为反胃、噎膈之证。

1.4 张景岳 张景岳在《景岳全书》[13]中驳斥了刘完素关于吐酸属热的论述,而赞同李东垣吐酸属寒的观点,并提出了其见解。张景岳认为,吞酸病机核心在于胃阳虚,胃中阳气虚弱,腐熟饮食物不及,致其积滞、衰败于胃脘而为酸为腐,多伴有“饮食不快、自食有不快”等不适,日久不愈可兼见泄泻、痞满等证。张景岳按病位的不同将吐酸吞酸分为3种:一是病位在“上脘最高之处”,名为吞酸,表现为喉间气逆上冲时即感酸水刺心,胃中嘈杂,时有见酸,反复发作;二是病位在“中焦胃脘之间”,名为吐酸,表现为频发恶心呕吐,所吐味酸;三是病位在“中脘之下”,表现为本无吐酸吞酸,偶有随呕吐所出,其味或酸或苦,浊恶难闻,伴咽喉不适。前两者缘于脾胃虚寒不能运化,治以温运脾胃;后者为痰饮集聚于胃肠而致,寒热皆有,当随证审治,呕吐停则酸止。张景岳在治疗方面提出,当辨年力盛衰因人制宜、辨虚实治之,实则治标,虚则治本。年盛体壮,胃气充旺,偶有胃脘积滞作酸者,当予和胃饮、二陈汤、平胃散等温平行滞之剂;脾胃之气微寒者,当予橘皮汤、加减二陈汤,寒甚者,可予温胃饮;脾胃之气微虚者,方宜藿香安胃散;中气虚弱,或年长体虚,时有吞酸、纳少者,当予圣术煎、理中汤、温胃饮等温补脾胃之剂;若下焦精血不足,肾阳亏虚,则主以理阴煎。张景岳指出,外受风寒作酸是缘于寒邪经呼吸、经脉侵入脏腑,胃中阳气郁遏不得升发,致“滞浊随见,即刻见酸”,属外寒犯胃,治以香燥解表散寒之剂。

1.5 叶天士 叶天士在《临证指南医案》[14]中指出,吐酸虽属脾胃病证,但多由肝邪导致,其病机在于肝气犯胃,提出“肝为风木之脏……性急而动……肝病必犯土,是侮其所胜也”,症见吐酸或涎沫、恶心干呕、脘痞、纳差、两胁肋部疼痛或胀满,脉弦。叶天士提出本病的治疗有阴阳虚实之别,如肝胃阴液未亏,肝阳上亢横逆犯胃,用药当远柔用刚,用花椒、肉桂(桂枝)、吴茱萸以泻肝,干姜、附子、半夏、姜汁以通胃,厚朴、枳实(枳壳)、益智仁兼运脾阳,中气虚弱则加人参,方选附子粳米汤、大半夏汤之类;如肝胃阴液亏虚,肝火旺盛,肝阳犯胃,用药当用柔忌刚,用木瓜、麻仁、阿胶、生地黄、白芍等养肝阴,粳米、秫米、麦冬、知母、人参养胃阴、胃气。此外,叶天士还提出平治之法,即寒热刚柔兼用,方选逍遥散、安胃丸、乌梅丸之类,如用四君子汤、六君子汤、异功散、戊己丸,则需要酌加牡丹皮、桑叶、川楝子、延胡索等泻肝之品。

1.6 汪机 汪机在《医学原理》[15]中指出,吐酸的病机为脾胃湿热,病变脏腑在脾胃,病理产物为宿食、痰饮。治疗原则方面,汪机认为,属热者,热者寒之;属脾为湿困者,予苦燥运脾化湿;属痰饮内停者,予豁痰利饮;属宿食积滞者,予消食导滞。本病常见证型有中焦湿热、脾胃虚弱、食积内停、痰饮内停,若湿热郁蒸作酸,方予吴茱萸丸以清热燥湿、解郁行滞;若中气亏虚,脾胃失和作酸,方予东垣藿香安胃丸以补中益气、调和脾胃;若宿食积滞于中焦作酸,方予三因曲术丸或平胃散加减以理气消食、燥湿行滞;若痰饮停滞于中焦,日久郁而成酸,当予胆南星、半夏、石膏、香附之属以燥湿豁痰、行气解郁。

1.7 王绍隆 王绍隆在《医灯续焰》[16]中指出,吐酸与吞酸的差异在于胃中饮食物的多少,胃中饮食物多则多见吐酸,饮食物少则多见吞酸。吞酸者,酸在胸膈胃脘,“蜇胃刺心”,时发时止;吐酸者,常随呕吐而出,“蜇喉软齿”。二者病机皆属形寒胃冷、食郁饮停于中焦,可兼夹热、气滞,治以温中散寒、通滞开郁,兼热则清散热邪,兼气滞则疏肝理气。宿食饮停于中脘,酸水刺心,予三因曲术丸以健脾燥湿、消食和中;过食生冷,脾胃失和作酸,予加减二陈汤以温中散寒、理气和胃;脾胃虚弱,不思饮食,酸随呕吐而出,予藿香安胃散以补脾益气、温中降逆。

1.8 陈士铎 陈士铎在《辨症玉函》[17]中将吞酸分为阴证和阳证两类,病机总括为肝木凌土,进而将肝火克脾、克胃之别分为阴证和阳证。肝火犯脾而致吐酸者属阴证,表现为吞酸吐酸,胸中时有烧灼感,口渴,饮水后吐酸更甚,吐出物如清水,予八味地黄丸以温之,或予补阴化酸汤以健脾补肾除湿。补阴化酸汤为八味地黄丸化裁酌加补气健脾利湿之品而成,全方重于健脾,兼有补肾,脾气健运,水湿得以运化,邪水祛,真水生,使先后天相互资生,脾气升腾于胃之上口,则酸止。肝火犯胃而致吐酸者属阳证,症见胃中嘈杂,如火灼烧,饮水入则吐,吐出物为黄绿酸水,治以解酸汤,即柴胡疏肝散合平胃散加减,可达疏肝理脾、清泻郁火之功。

1.9 王肯堂 王肯堂在《证治准绳》[18]中总结了前人及其治疗吞酸的经验。王肯堂认为吞酸病机关键在于饮食物积滞。本病常见证型有食积中脘、饮停膈间、风痰上扰等,宿食停滞于中脘,则见吞酸吐酸,胃脘嘈杂,嗳气、味酸腐,或仅见晨起吐酸水数次,或膈间如有酸水翻腾,方予八味平胃散或生料平胃散加减以健脾燥湿消积;如水饮积滞于膈间日久而致吐酸者,予神术丸以燥脾胜湿;如饮酒过度,水饮积聚而吐酸者,予干姜丸以温中健脾化饮;如风痰上扰而见吐酸、恶心、目眩、头痛,予白附子、胆南星、半夏等燥湿化痰;如见胃灼热,则以陈皮、槟榔为末,空腹以生蜜汤送服以缓急行气消积。

1.10 高鼓峰 高鼓峰在《四明心法》[19]中总结吞酸病因病机有五。一是外感寒邪,郁闭阳气,阳气失于宣散,郁久化热而作酸;二是饮食失宜,积滞于胃脘,脾胃失于运化,久则化湿生热而作酸;三是七情过激,轻则肝气亢盛,肝木乘脾土而作酸,重则肾水奔腾,上逆犯脾而作酸;四是伤寒久疟,胃阴亏虚,饮食物入胃,湿热更盛,食入则作酸;五是肝气郁结,熏蒸脾胃而作酸。五味之中的酸味对应五脏之中的肝,且足厥阴肝经循行夹胃两旁,故高鼓峰认为凡吞酸吐酸,虽病机各异,但总归咎于肝木之气,若肝气条达,即寒、即热、即饱、即怫郁,亦不酸。

2 小结

明清时期医家从多方面探讨了吐酸吞酸的病因病机、病位及与其他脏腑的关系,辨证用药准确。总结而言,其病因有外感风寒、情志过激、饮食失宜、素体湿热、脾胃虚弱等;核心病机主要包括湿热郁积、食郁中焦、水饮内停、中焦虚寒、肝气犯胃;临床见症复杂多样,吞酸吐酸,或吐涎沫,或吐清水,或吐黄绿酸水,或仅有晨起吐酸水数次,或偶随呕吐而出,牙齿酸涩,胃脘嘈杂,或胃脘如火灼烧,嗳气,恶心干呕,咽喉不适等;病位在脾、胃,涉及肝、胆、肾等脏腑,关键脏腑在于肝、脾;病理因素主要为气滞、食滞、湿热和痰饮;辨证论治时需辨内伤外感、辨阴证阳证、辨寒热、辨脏腑,治法涉及解表散邪、疏肝理脾、疏肝泻火、开郁通滞、清热除湿、温运脾胃、健脾补肾、化痰消食等,遣方常以二陈汤、平胃散、左金丸、柴胡疏肝散等为基础,因时、因人制宜,随症加减。同时,除了从脾胃论治本病,又强调从肝探讨治法方药,因酸为木气,酸味对应肝,肝经循行夹胃两旁,通过条达肝气、滋肝阴、调肝阳以安脾胃而止酸。预防调摄方面,当清淡饮食,忌肥甘厚腻之品。预后方面,本病日久不愈,则可进展为噎膈、反胃等。总之,明清医家对于吐酸吞酸的证治思想,对现代中医临床治疗本病具有重要的参考意义。